“Ölüm Belgesi düzenlenmesi zor ve önemli bir görevdir.
Düzenleyicilerin doğru belge için titizlenmesi Sağlık Bakanlığımıza en büyük destek olacaktır.
Ölüm belgeleri sadece ölüm sayısı istatistiği oluşturmaz. Bundan daha önemli Mortalite verileri sağlar. Sayıların tartışılması esas önemli konuları maskelememelidir. Bu nedenle aşağıda sunulan Türkçe çeviri, ÖBS sistemimizle bazı kıyaslamalara olanak sağlayacak yorumlarla zenginleştirilmiştir. Böylelikle sahada çalışan meslektaşlarımıza destek olmak, akademik tartışmaları daha da pozitife yönlendirmek amaçlanmıştır. Rehberden on gün önce bu sayfada yayımlanan aynı konudaki bilgilendirme notu ile birlikte incelendiğinde konunun çok daha iyi uygulamasının yapılabileceğini, genç meslektaşlara bir bilgi kaynağı olabileceği düşünülmüştür”.
Prof. Dr. A. Coşkun Yorulmaz
Adli Tıp ve Adli Bilimler Uzmanı
https://www.who.int/classifications/icd/Guidelines_Cause_of_Death_COVID-19.pdf
ÖLÜM NEDENİ OLARAK COVID-19 SERTİFİKASYONU VE SINIFLANDIRMASI (KODLAMA) İÇİN ULUSLARARASI KURALLAR
1) BELGENİN AMACI
Bu belgede COVID-19 ile ilgili ölümlerin belgelendirilmesi ve sınıflandırılması (kodlaması) açıklanmaktadır. Birincil hedef COVID-19 kaynaklı tüm ölümleri tanımlamaktır.
Basitleştirilmiş bölüm, ölüm nedeni belgesini dolduran kişilere özel olarak hitap etmektedir. Bu bölüm, kodlama talimatlarından ayrı olarak ölüm belgesi düzenleyenlere dağıtılmalıdır.
2) COVID-19’a BAĞLI ÖLÜMLERİN TANIMI
COVID-19’a bağlı bir ölüm, COVID hastalığı ile ilişkili olmayan açık bir alternatif ölüm nedeni olmadığı sürece (ör. travma), olası veya onaylanmış bir COVID-19 olgusunda klinik olarak COVİD-19 ile uyumlu bir hastalıktan kaynaklanan bir ölüm olarak tanımlanır. Hastalık ve ölüm arasında COVID-19’dan tamamen iyileşme periyodu olmamalıdır.
COVID-19’a bağlı bir ölüm başka bir hastalığa (örn. Kanser) atfedilemez ve ciddi bir COVID-19 seyrini tetiklediğinden şüphelenilen önceden var olan koşullardan bağımsız olarak sayılmalıdır.
3) ÖLÜM NEDENİNİ COVID-19 OLARAK BELGELENDİRME REHBERİ
COVID-19’a bağlı ölümlerin muntazam bir şekilde kaydedilmesi ve raporlanması önemlidir.
A) COVID-19’U ÖLÜM BELGESİNE KAYDETME
COVID-19’un ölüme sebep olduğu veya ölüme sebep olduğunun tahmin edildiği veya ölüme katkıda bulunduğu tüm ölümlerde, ölüm belgesine kaydedilmelidir.
B) TERMİNOLOJİ
Bu ölüm nedeninin belgelendirilmesi için resmi terminoloji olan COVID-19 kullanılmalıdır.
Birçok tipte koronavirüs olduğu için, COVID-19 yerine “koronavirüs” kullanılmaması önerilmektedir. Bu ortak kullanım, sınıflandırma veya kodlama belirsizliğini azaltmaya ve bu ölümleri doğru bir şekilde izlemeye yardımcı olur.
C) OLAYLAR ZİNCİRİ
Ölüm belgesin formunda Kesin Ölüm Nedeninin yazıldığı kısımda mevcut I. Bölümünde; ölüme yol açan nedensel dizinin belirlenmesi önemlidir. Örneğin, COVID-19’un pnömoni ve ölümcül solunum sıkıntısına neden olduğu durumlarda, Bölüm I’e COVID-19 ile birlikte hem pnömoni hem de solunum sıkıntısı dahil edilmelidir. Ölüm belgesini düzenleyenler, olgu bilgisine dayanarak tıbbi kayıtlar veya laboratuvar testleri hakkında mümkün olduğunca fazla ayrıntı vermelidir.
Aşağıda DSÖ tarafından verilen örnekler, ülkemizde kullanılan Ölüm Bildirim Sistemi üzerinde de gösterilmek sureti ile açıklanmıştır. Açıklamada örneklerde, uyarlama yapılırken “nedeni elle yazarak” giriş seçeneği kullanılmıştır.
Uluslararası Ölüm Belgesi Formunda, Bölüm I’deki COVID-19’a bağlı ölümler için bu olay zincirinin belgelendirilmesine dair bir örnek:
Not: Bu, doğru doldurulmuş bir ölüm belgesinde bulunan tipik bir dizidir. Lütfen COVID-19’a neden olan virüsün tanımlanıp tanımlanmadığını belirtmeyi unutmayın.
D) KOMORBİDİTELER
Mevcut kronik rahatsızlıkları olan veya bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerin, COVID-19 nedeniyle ölüm riskinin daha yüksek olduğuna dair kanıtlar artmaktadır. Kronik durumlar; koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), diyabet veya sakatlıklar gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar olabilir. Eğer ölenin benzer mevcut kronik rahatsızlıkları varsa, tıbbi ölüm nedeni belgesinin Bölüm II’de rapor edilmelidir.
Uluslararası Ölüm Belgesi Formunda, COVID-19’a bağlı ölümler için Bölüm I’deki bu olay zincirinin ve Bölüm II’deki komorbiditelerin belgelendirilmesine dair örnekler:
Not: Bu, doğru doldurulmuş bir ölüm belgesinde bulunan tipik bir dizidir. COVID-19 olgularında komorbiditeler bulunabilmektedir. Komorbidite Bölüm II’ye kaydedilir.
Not: ÖBS, en fazla 2 adet komorbid hastalık girişine izin vermektedir. Bu nedenle yukarıdaki üç hastalıktan biri kaydedilemeyecektir.
Not: Bu, doğru doldurulmuş bir ölüm belgesinde bulunan tipik bir dizidir. COVID-19 olgularında komorbiditeler bulunabilmektedir. Komorbidite Bölüm II ’ye kaydedilir.
E) DİĞER ÖRNEKLER
Not: Bu, doğru doldurulmuş bir ölüm belgesinde bulunan tipik dizidir. COVID-19 ile ilişkili olarak ölüme yol açan hamilelik, lohusa veya doğum durumlarında, lütfen her zamanki gibi olayların sırasını kaydedin ve ölüm belgesinin B bölümüne gebelikler için ek ayrıntı girmeyi unutmayın.
(Yukarıdaki işlev için ÖBS’de Gebelik ile ilişkili bölüm, Ölüm Bildirim Sisteminde G bölümü)
Not: Bu, doğru doldurulmuş bir ölüm belgesinde bulunan tipik bir dizidir. Belgeyi düzenleyen HIV hastalığının ölüme katkıda bulunduğunu tespit edip, Bölüm II’ye kaydetmiştir.
Aşağıdaki örnekler ölümün COVID-19’dan etkilenmiş olabileceği, ancak ölümün başka bir hastalık veya kazadan kaynaklandığı olguların kaydını göstermektedir.
Not: COVID-19 olan kişiler diğer hastalıklardan veya trafik kazası gibi bir kaza sonucu da ölebilir, bu gibi durumlar COVID-19 nedeniyle ölüm değildir ve COVİD-19 olarak belgelendirilmemelidir. COVID-19’un kazanın sonuçlarını ağırlaştırdığını düşünüyorsanız, Bölüm II’de COVID-19’u bildirebilirsiniz.
Bu açıklama önemli zira Sağlık Bakanlığımızın ve bağlı birimlerinin önerilerinde COVID-19 PCR pozitif ancak hastalık belirtisi olmayanlarla ilgili açıklaması tam anlaşılmıyordu.
Lütfen ölüm orijinini belirtmeyi unutmayın ve Bölüm I’de kesin bir olay şeklinin veya başka bir dış nedenin kaydedildiğini unutmayın.
(Ülkemizde Ölüm Bildirim Sistemimizde orijin tayini şekilde bir veri girişi imkanı bulunmamaktadır. Zira Türkiye’de orijin tayini adli-tıbbi bir sorun olarak görülmemektedir)
Not: COVID-19 olan kişiler miyokard enfarktüsü gibi diğer durumlar nedeniyle ölebilir. Bu tür vakalar COVID-19 nedeniyle ölüm değildir ve COVİD-19 olarak belgelendirilmemelidir.
Bu bilgi de önemlidir. Zira Ülkemiz rehberlerinde de COVID-19 PCR pozitif olgular başka nedenlerle öldüğünde de COVID-19’un mutlaka ölüm belgesi kaydına girmesi gerektiği belirtilmektedir. Aşağıda görüldüğü gibi Bölüm II uygun bir kayıt yeridir. Bölüm II de belirtilen bir durumun ölüm ile nedensellik bağı ise tartışmalı bir konudur.
DSÖ Bölüm II: “Ölüme katkıda bulunan diğer önemli durumlar”
ÖBS Bölüm II: “Ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan ve diğer önemli durumlar yazılacaktır” şeklindedir.
Uluslararası Ölüm Belgesi Formunda, Bölüm II’ye yazılması istenen durumlar, ölüme katkısı olan ancak, ölüme direkt sebep olan hastalıkla ilişkisi bulunmayan durumlardır. ÖBS’de ise, buna ek olarak “… ve diğer önemli durumlar yazılacaktır” denilerek, ölümle ilgisi bulunmayan önemli durumların da belgeye yazılmasının istendiği görülmektedir.
Bu bölümden yararlanılarak “nedensellik bağı” kurulması başta kriminal olaylar olmak üzere, sağlık ve sigorta hukukunda ciddi yer almaktadır. Bu nedenle farklı bir yazıda tartışılacaktır.
4) MORTALİTE AÇISINDAN COVİD-19 KODLANMASI KILAVUZU
Bu belge, COVID-19 için ICD-10 kodları hakkında bilgi sağlamakta ve COVID-19 bağlamında istatistiksel tablolama için mortalite sınıflandırması (kodlama) talimatlarını içermektedir. Sürveyans için DSÖ vaka tanımlarına atıf içermektedir.
COVID-19 için yeni ICD-10 kodları:
- 1: COVİD-19, virüs tanımlanmış
https://icd.who.int/browse10/2019/en#/U07.1
- 2: COVİD-19, virüs tanımlanmamış
- Klinik-epidemiyolojik olarak tanı konulmuş COVİD-19
- Muhtemel COVID-19
- Şüpheli COVID-19
https://icd.who.int/browse10/2019/en#/U07.2
Güncellemeler hakkındaki detaylar online olarak mevcuttur:
https://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/
A) ÖLÜM NEDENİ COVİD-19 ICD-10 KODLAMASI
Ölüm belgesi düzenleyenler, COVID-19’u ölüm nedeni olarak tanımlamak için bir dizi terim kullanır, bu belgenin ekindeki listede bu terimler bulunmaktadır.
Her iki kategori de, U07.1 (COVID-19, virüs tanımlanmış) ve U07.2 (COVID-19, virüs tanımlanmamış) ölüm nedeni kodlaması için uygun olsa da, birçok ülkede COVID-19’un laboratuvar onayı ile ilgili ayrıntıların ölüm belgesinde rapor edilmeyeceği bilinmektedir. Bu detayın bulunmadığı durumlarda, yalnızca mortalite amacıyla, “olası” veya “şüpheli” olarak belirtilmedikçe COVID-19’u geçici olarak U07.1’e kodlamanız önerilir.
Bu öneri ülkemiz açısından mevcut tartışmaları arttıracak niteliktedir. U07.1 (COVID-19, virüs tanımlanmış) ve U07.2 (COVID-19, virüs tanımlanmamış) şeklindeki bu kodlar Türkiye’de bulunmadığı gibi, geçici bir şey düzenlemek de mümkün değildir. Ayrıca geçici de olsa PCR pozitif olmadan COVID-19 yazma eğilimi Türkiye’de bulunmamaktadır.
İstatistiksel tablolama için altta yatan ölüm nedenini seçmeye ilişkin uluslararası kurallar ve kılavuz, COVID-19 bir ölüm belgesinde rapor edildiğinde de geçerlidir. Veriler için yoğun halk sağlığı gereklilikleri göz önüne alındığında, COVID-19, INFLUENZA için uygulanan kodlama kurallarına benzer şekilde herhangi bir sebepten kaynaklanmamakta veya herhangi bir sebebin net bir sonucu olarak görülmemektedir. Bundan başka, sınıflandırmada COVID-19’u başka nedenlere bağlamak veya kodlamasını herhangi bir şekilde değiştirmek için herhangi bir hüküm bulunmamaktadır.
ICD-10’un 2. cildinin 4.2.3 bölümüne istinaden, mortalite sınıflandırmasının (kodlama) amacı, mümkün olan en yararlı ölüm istatistiklerini üretmektir. Dolayısıyla, bir dizinin ‘reddedilmiş’ veya ‘kabul edilmiş’ olarak listelenmesi, tamamen tıbbi açıdan kabul edilebilir olandan ziyade halk sağlığı açısından önemli çıkarları yansıtabilmektedir. Bu yüzden, tıbben doğru ya da yanlış olarak kabul edilebilecek olsa da, daima bu kuralları uygulayın. Ulusal düzeydeki değişiklikler, diğer ülkelerden alınan verilerle daha az karşılaştırılabilir ve dolayısıyla analiz için daha az yararlı olan verilere yol açacağından, bir kuralda hata olduğu varsayılırsa, ülkeler bu kuralı tek başına düzeltmemelidir.
COVID-19’un rapor edildiği ölüm belgelerinde, özellikle de COVID-19’un rapor edildiği ancak istatistiksel tablolama için ölümün altında yatan neden olarak seçilmeyen belgeler için manuel bir güvenilirlik kontrolü önerilmektedir.
Yukarıdaki öneriler ülkemizdeki bilimsel tartışmalara ışık tutacak niteliktedir.
B) OLAYLAR ZİNCİRİ
Aşağıda verilen örnekler, rehberin ilk bölümünde verilen örneklerle aynıdır. Bu örneklerde farklı olarak ICD-10 kodları kullanılmıştır. Ülkemizde kullanılan ÖBS’de, DSÖ tarafından atanmış bulunan U07.2 kodunun karşılığı bulunmadığı için olası COVİD-19 olgularında, ÖBS’nin ICD koduyla giriş bölümünde DSÖ’nün tavsiyesini uygulamak mümkün olmamaktadır. Bu rehberden 10 gün önce aşağıda verilen linkte, Dr. Coşkun Yorulmaz tarafından oluşturulan öneride bu durumlarda manuel giriş yapılarak U07.2 kodunun karşılığının elle yazılması önerilmiştir.
https://www.yorulmazmedikolegal.com/kesin-muhtemel-covid-19-olgularinda-olum-belgesi-duzenlenmesi/
Uluslararası Ölüm Belgesi Formunda, Bölüm I’deki COVID-19’a bağlı ölümler için bu olay zincirinin belgelendirilmesine dair bir örnek:
Not: Altta yatan ölüm nedeni olarak COVID-19’u seçin. Bölüm I’de birden fazla satırda durum bildirildiğinden ve en alt satırda (COVID-19) bildirilen durum yukarıdaki satırlarda belirtilen tüm koşullara (pnömoni (J18.9) ve akut solunum sıkıntısı sendromu (J80)) neden olabileceği için “Step SP3” geçerlidir. [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1].
Not: Step SP3 ve SP4, ölüm belgesi hakkında DSÖ’nün koyduğu mortalite kodlama kurallarıdır.
- C) KOMORBİDİTELER
Uluslararası Ölüm Belgesi Formunda, COVID-19’a bağlı ölümler için Bölüm I’deki bu olay zincirinin ve Bölüm II’deki komorbiditelerin belgelendirilmesine dair örnekler:
Not: Bölüm I ve II’deki tüm girişleri kodlayın ve bu örnekte şüpheli olarak belirtilen (vakada virüs tanımlanmamış) COVID-19’u altta yatan ölüm nedeni olarak seçin. Bölüm I’de birden fazla satırda durum bildirildiğinden ve en alt satırda (COVID-19) bildirilen durum yukarıdaki satırlarda belirtilen tüm koşullara (pnömoni (J18.9) ve akut solunum sıkıntısı sendromu (J80)) neden olabileceği için “Step SP3” geçerlidir. [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1].
Uo7.2 KODU ÖBS DE HENÜZ TANIMLI DEĞİLDİR.
Not: Bölüm I ve II’deki tüm girişleri kodlayın ve bu örnekte altta yatan ölüm nedeni olarak COVID-19’u seçin (vakada test sonucu muhtemelen pozitiftir). Bölüm I’de birden fazla satırda durum bildirildiğinden ve en alt satırda (COVID-19) bildirilen durum yukarıdaki satırlarda belirtilen tüm koşullara (pnömoni (J18.9) ve akut solunum sıkıntısı sendromu (J80)) neden olabileceği için “Step SP3” geçerlidir. [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1].
D) DİĞER ÖRNEKLER
Bölüm I ve II’deki tüm girişleri kodlayın ve bu örnekte altta yatan ölüm nedeni olarak “O98.5: Hamilelik, doğum ve loğusalıkta komplikasyona neden olan diğer viral hastalıklar”ı seçin. Bölüm I’de birden fazla satırda durum bildirildiğinden ve en alt satırda (Hamilelik, doğum ve loğusalıkta komplikasyona neden olan diğer viral hastalıklar) bildirilen durum yukarıdaki satırlarda belirtilen tüm koşullara (pnömoniye (J18.9) ve solunum yetmezliği (J96.9)) neden olabileceği için “Step SP3” geçerlidir. [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1]. COVID-19’u belirtmek için ek kod kullanın. [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.8 Anne ölümleri ile ilgili özel talimatlar (Step M4)].
Not: Ülkemizde kullanılan ÖBS’de aynı satıra ek kod girişi yapılamamaktadır. Öneri: ÖBS’de, belgenin G bölümünde kişinin gebe olduğu belirtildiği için ölüm nedeni bölümünde gebelikten bahsedilmeden, altta yatan neden olarak COVID-19 yazılabilir. BU DURUM YUKARIDAKİ KODLAMASIZ ÖRNEKTE GÖSTERİLMİŞTİR.
Not: Ölüm belgesini düzenleyenin, HIV hastalığını belgenin II. bölümünde bir komorbidite olarak eklemesi gerekmektedir. ICD’nin seçim kuralları, COVID-19’un altta yatan ölüm nedeni olarak tanımlanmasına izin vermektedir. COVID-19, terminal durumla (COVID-19’a bağlı akut solunum sıkıntısı sendromu) biten bir zincirde rapor edilmiştir. Bölüm I’de birden fazla satırda durum bildirildiği ve ilk olarak en alt satırda bildirilen durum (HIV hastalığı) tüm koşullara neden olamayacağı için mortalite kodlama kuralı adımı SP4 geçerlidir. [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1].
(Yukarıda belirtildiği üzere, İNFLUENZA gibi, COVID-19 hastalığında da altta yatan bir sebep bulunmamaktadır. DSÖ, mortalite kodlama kuralları adım SP4’e göre bu ölüm belgesindeki nedensel zincir kontrolör tarafından reddedilecek ve HIV hastalığının Bölüm II’ye yazılması sağlanacaktır.) BU EK CÜMLE KONTROLÖR GÖREVİ YAPAN HEKİMLER İÇİN YAZILMIŞ OLARAK YORUMLANMIŞTIR.
Not: Bölüm I ve II’deki tüm girişleri kodlayın ve bu örnekte altta yatan ölüm nedeni olarak motorlu taşıt kazasını (V89.2) seçin. Bölüm I’de birden fazla satırda durum bildirildiğinden ve en alt satırda bildirilen motorlu taşıt kazası (V89.2) yukarıdaki satırlarda belirtilen tüm koşullara (aort disseksiyonu (S25.0) ve hipovolemik şoka (T79.4)) neden olabileceği için “Step SP3” geçerlidir [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1].
.Not: Bölüm I ve II’deki tüm girişleri kodlayın ve bu örnekte altta yatan ölüm nedeni olarak akut miyokard enfarktüsünü (I21.9) seçin. Bölüm I’de birden fazla satırda neden bildirildiğinden ve en alt satırda bildirilen myokard enfarktüsü (I21.9) yukarıdaki satırda belirtilen kalp yetmezliğine (I50.9) neden olabileceği için “Step SP3” geçerlidir [Bkz. ICD-10 2016 ve üstü, Cilt 2, Bölüm 4.2.1].
- E) EK DSÖ ÖLÜM NEDENİ BELGELENDİRME BAĞLANTILARI
- Ölüm sertifikası nasıl doldurulur: İnteraktif Kendi Kendine Öğrenme Aracı (WHO):
https://icd.who.int/training/icd10training/ICD-10%20Death%20Certificate/html/index.html
- Ölüm Belgesinde Ölüm Nedeni: Hızlı Başvuru Kılavuzu (Bölüm 7.1.2)
https://icd.who.int/browse10/Content/statichtml/ICD10Volume2_en_2016.pdf
- Uluslararası ölüm nedeni tıbbi belgesi (Bölüm 7.1.1)
https://icd.who.int/browse10/Content/statichtml/ICD10Volume2_en_2016.pdf
5) EK
Ölüm belgesi düzenleyenler tarafından COVID-19’u tanımlamak için kullanılan ve COVID-19’un eşanlamlıları olarak kodlanabilen terimlere örnekler:
COVID Pozitif
Koronavirüs Pnömonisi
COVID negatif
COVID-19 Enfeksiyonu
Sars-Cov-2 Enfeksiyonu (Coronavirüs İki Enfeksiyonu)
COVID-19 Koronavirüs
Enfeksiyon – COVID-19 (Koroner Bilgilendirildi)
Hastane Kaynaklı Pnömoni – COVID-Pozitif
Olası COVID-19 – test negatif
Corona Virüsü iki enfeksiyonu (SARS-Cov-2)
Corona Virüsü Pnömonisi (COVID-19)
Coronavirüs-İki Enfeksiyonu
Yeni tip koronavirüs
