Kesin/Muhtemel Covid – 19 Olgularında Ölüm Belgesi Düzenlenmesi

 06.04.2020 tarihine kadar Halk Sağlığı Müdürlüğü’nün ölüm belgelerinin nasıl düzenlendiği konusunda kesin bir bildirisi bulunmamaktadır. Bazı İl Sağlık Müdürlüklerinin öneri niteliğindeki yazıları yetersiz olup bazı önemli hatalar içermektedir. Coronavirus hastalığı 2019 veya COVID-19’un, hastalığa neden olduğu veya ölüme neden olduğu veya katkıda bulunduğu varsayıldığı/düşünüldüğü tüm ölümler için ölüm belgesinde bildirilmesi gerektiğini vurgulamak önemlidir. Bu, ülkemizin ileride karşılaşabileceği “olguların gizlendiği” iddiası, hekimlerin karşılaşabileceği “COVID-19 tedavisi uygulandı, farklı bir ölüm belgesi verildi”  ve bir aileye, zümreye ayrıcalık anlamında COVID-19 tanısı örtbas edildi gibi, şu ana kadar yaşadığımız iddialar açısından koruyucu bir önlemdir. Elbette doğru veri, halk sağlığı önlemleri için olmazsa olmaz öneme sahiptir. Diğer taraftan ölüm mekanizması ya da ölümde nedensellik bağı kurulmasına yol açacak kronolojik klinik tablo sıralaması da gelecekte klinik tedavi protokollerine yol gösterecek önemli bir veri oluşturacaktır. Sigorta ve sağlık hukuku açısından da nedensellik bağı alternatifi olmayan bir kanıttır. Son olarak ölüm belgesinde COVID-19 tanısı olmayışı, gömme işlemlerinde halk sağlığını açıkça tehdit eden büyük zararlara yol açabilir. Nitekim bu uyarı, bazı İl Sağlık Müdürlüklerince de yapılmaktadır.

Bilindiği gibi ülkemizde ölüm belgeleri “ÖBS” olarak bilinen web sayfası üzerinden ICD-10 kodları kullanılarak düzenlenmektedir. Bu nedenle öncelikle kodların bilinmesi zorunludur.

COVID-19 olguları için Dünya Sağlık Örgütü tarafından acil ICD-10 kodları atanmıştır. Bu kodlar;

U07.1: COVID-19, virüs tanımlanmış

U07.2: COVID-19, virüs tanımlanmamış şeklindedir.

U07.1 kodu, laboratuvar testi (PCR) ile kesinleştirilmiş olgular için atanmış olup, U07.2 kodunun, klinik ve epidemiyolojik olarak COVID-19 tanısı konulan ancak, laboratuvar testi ile kesinleştirilmemiş muhtemel/şüpheli olgular için kullanılması gerektiği belirtilmiştir  (https://www.who.int/classifications/icd/COVID19/en/).

Ölüm bildirimlerinde de bu kodların kullanılması önerilmiştir (https://www.who.int/classifications/icd/COVID-19-coding-icd10.pdf?ua=1).

Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, COVID-19 tanılı olgularda ölüm belgesinin düzenlenmesi konulu raporunda; klinik olarak COVID-19 tanısı konulan ancak laboratuvarda kesinleştirilemeyen olgular için, ölümün altta yatan sebebine “olası-tahmini COVID-19” yazılmasını önermektedir (https://www.cdc.gov/nchs/data/nvss/vsrg/vsrg03-508.pdf).

Ülkemizde, ölüm belgelerinin düzenlenmesi için kullanılan Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS)bu yazının yazıldığı tarih (06.04.2020) itibarıyla incelendiğinde; U07.1 tanı kodunun karşılığında MERS COV HASTALIĞI, U07.2 kodunun karşılığında AVİAN İNFLUENZA ENFEKSİYONU bulunduğu, tanı kodlarının DSÖ kararları neticesinde düzenlenmediği görülmektedir.

İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından önerilen algoritmada (Ek 1), Bilgisayarlı Tomografi bulguları ile klinik bulguları COVID-19 ile uyumlu olan ancak PCR sonucu negatif gelen olgular için ölüm sebebi olarak “Viral Pnömoni” tanı kodu girilmesi önerilmektedir. Bu öneri DSÖ ve CDC’nin önerileriyle açıkça çelişmektedir. Yine Ek 2’de sunulan Antalya İl Sağlık Müdürlüğü önerisindeki uyarı açısından da açık zafiyet oluşturmaktadır.

Zira, Çin’de yapılan bir çalışmada, COVID-19 hastalarında, nazal swaplarda PCR pozitifliğinin %63, pharingeal swaplarda ise %32 olduğu, bronkoalveoler lavaj sıvısında bu oranın %93 olduğu belirtilmektedir (Wang, W., Xu, Y., Gao, R., Lu, R., Han, K., Wu, G., & Tan, W. (2020). Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. Jama.).

Başka bir çalışmada ise; seri RT-PCR ve Bilgisayarlı Tomografi testleri yapılmış, olguların %60 ile %93’ünde ilk pozitif PCR’dan önce, COVID-19 ile uyumlu BT bulguları olduğu görülmüştür (Ai, T., Yang, Z., Hou, H., Zhan, C., Chen, C., Lv, W., … & Xia, L. (2020). Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology, 200642.). Çalışmalar, COVID-19 tanılı hastalarda örnek alım teknikleri ve örnek alınan bölgeler gibi faktörlere bağlı olarak PCR testlerinin hatalı negatif sonuç verebildiğini göstermektedir. Bu nedenle klinik bulgular BT bulguları ile desteklenerek tanı konulabilmektedir.

İstanbul İSM’nin, COVID-19 ile uyumlu BT bulguları olan ancak PCR testi negatif gelen olgularda ölüm belgesi düzenlenmesi konusundaki önerisinin hatalı istatistik sonucu vereceği, hukuki sorunlara neden olabileceği görülmektedir. Bu sorunun en kolay çözümü, aşağıda görüldüğü gibi, DSÖ tarafından atanan tanı kodlarının ÖBS’ye entegrasyonudur.

Bu entegrasyon gerçekleşmez ise;  ÖBS’de H-Ölüm Nedeni bölümünde, nedeni manuel giriş seçeneği ile “elle yazarak”  girişi tıklanarak DSÖ’nün önerdiği şekilde ölüm belgesinin düzenlenmesi gerektiği düşünülmektedir.

PCR ile virüs tespit edilen ve BT bulguları COVID-19 ile uyumlu olan olgular için, ÖBS’de U07.3 kodu bulunmaktadır (U07.3 COVID-19 kodudur). Bu olgular için düzenlenecek ölüm belgesi konusunda bir sorun bulunmamaktadır. İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından yapılan öneri uygundur.

İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından düzenlenen algoritmadaki diğer sorun ise, PCR pozitif olan ancak BT bulguları COVID-19 ile uyumlu olmayan olgularda, ölüm nedeni olarak COVID-19 yazılmasının önerilmesidir. Pnömoni bulunmayan bu olgularda, enfeksiyonun ölüme neden olduğunu belirtmek tartışmalı olabilir. Olgularda, virüs bulunsa dahi ölüme katkısı bulunmayabilir. Bu olgularda, ölüme neden olabilecek diğer durumların gözden kaçmamasına dikkat etmek gereklidir.

Bu durum ayrıca aşağıda görülen Bölüm II’nin doldurulmasının önemini de ortaya çıkarmaktadır. Bölüm II’nin doldurulması bizim sağlık istatistiklerimize eşlik eden diyabet, kalp hastalığı, KOAH vb. hastalıkların ölümdeki rolünü de görmemizi sağlayacaktır. Kuvvetle muhtemel COVID-19 (+) akciğer tutulumsuz olgularda başka sistemlerin ölüme yol açtığını anlayabileceğiz.

PCR negatif klinik tanı pozitif olup manuel giriş önerdiğimiz olgularda İl Sağlık Müdürlüğü bu seçeneği onaylamaz, kontrolör geri çevirir ise sağlık otoritesi ile sorumluluk paylaşımı gerçekleşmiş olacaktır. Aksi davranıp doğrudan “viral pnömoni” yazılması adeta COVID-19’un maskelenmesi olup, sorumluluğun doğrudan ölüm belgesi düzenleyen hekimde kalmasına neden olacaktır. Bu uygun bir medikolegal risk yönetimi olmayacaktır.

Ek 1

 

 

 

Ek 2

 

 

 

ÖBS İÇİN ÖNERİLEN ALGORİTMA

Bu yazıyı görmekte bir sorun yaşıyor iseniz tıklayınız.

Prof. Dr. A. Coşkun Yorulmaz
Adli Tıp ve Adli Bilimler Uzmanı

Open chat