Yaşanmaması Gereken Olaylar
Sevgili Kriton Dinçmen hocamız hemen her dersinde, tıpta ve aşkta “ne asla ne daima” değerlendirmesini yapardı. Bu yazıya da “asla olmaması gereken olayları” açıklamak için başladık. Aslında şunu demek istiyoruz sağlık sistemi “sıfır hata” üzerine inşa edilebilir mi? Hatta böylesine iddialı olmak tıbbi uygulamalarda hataları önler mi?
Eğitim slaytlarımızda da olgu sunumu olarak mevcut, sağ diz altı ampütasyonu için bir üniversite hastanesine yatan bir hastanın sol diz altı ampüte edilebilir mi?
Bu olayın hasta güvenliği terminolojisinde, taraf cerrahisi hatası olması; bu olayın asla yaşanmaması gerektiği gerçeğini değiştirir mi? Günümüzde bu hata türü “sıfır” a indirilebildi mi?
Tıbbi uygulamalarda hatalar kaçınılmaz mı?
Yorulmaz MedikoLegal “asla olmaması gereken olaylar”, “sıfır hata” gibi iddialı söylemleri doğru bulmamaktadır. Zira bu baskı, hataların gizlenmesine, sağlık kurumlarının her bir hatada ciddi özgüven kaybetmesine yol açmaktadır.
Web sayfamızda ve sıklıkla eğitimlerimizde “hatalarımız hazinelerimizdir” yaklaşımını benimsediğimiz belirtilmektedir. Bir ironi olarak, tıbbi uygulamalar, hatalar sayesinde mükemmele doğru evrilir. Bu hatalardan ders çıkarmak tıpta ilerlemelerin önünü açar.
Türkiye’de 2005 yılında yürürlüğe giren TCK kapsamında ihbar yükümlülüğü bir terörle mücadele uygulaması gibi durmaktadır.
Bu kapsamda tıbbi konuları ele almaktan çok uzaktır. Bir tıbbi hatanın yargı makamlarına bildirilmeden, “kök-neden analizinin” yapılması, ihbar yükümlülüğümüz ile ilgili yasalar bakımından mümkün değildir.
Yasa ve “hatasızlık” baskısı birlikte; ülkemizde hatalardan ders çıkarılabilmesinin, hataların azaltılabilmesinin önünde iki temel engeldir.
“Tıbbi hataların” hala çok yaygın olması düşündürücüdür. Bazıları çok basit ve önlenebilir nitelikteki hataların hala devam ediyor olması nasıl açıklanabilir? Yukarıda sözü edilen iki temel unsurun, hasta güvenliği ile ilgili girişimlerde dikkat dağıttığı, bir güvensizlik ortamı ve öfke duyguları yaratma eğiliminde olduğu açıktır.
Olay bildirimi ve kök-neden analizi yapmak neden gereklidir?
Hiçbir kalite-akreditasyon sistemi “olay bildirimi” yapılanmasını ihmal etmez. Kök-neden analizleri bu sistemin temel dayanağıdır. Bu da akreditasyonun mantığında sıfır hatanın olmadığının açık bir göstergesidir. Taraf cerrahisi hatası, suicid girişimleri, hatalı ilaç intoksikasyonları, anafilaksi, aşırı doz potasyum(K) verilmesi gibi önlenebilir olayların azaltılabilmesi için, gizlenmelerinin önüne geçilmesi esastır.
Tüm profesyoneller bildikleri olay sayısının, buzdağının görünen yüzü olduğunun farkındadır. Bu kadar az bilgiden ne kadar geri bildirim elde edilebilir?
Söylediklerimizin daha kolay anlaşılabilmesi için hastanelerdeki hastane enfeksiyon kontrol komitelerinin çalışmaları örnek verilebilir. Tüm yaşanan olumsuzlukların raporlandığı bu sistem, son 10 yılda hastane enfeksiyonlarının sayısında yüz güldürücü azalmanın arkasındaki başarı öyküsüdür.
Yorulmaz MedikoLegal danışmanları, Türkiye’de en fazla hasta şikayeti değerlendiren gruptur. Aynı zamanda bu olguları mahkeme aşamaları bitinceye kadar takip etme şansına sahip danışmanlık şirketi olarak, ciddi bir geri bildirim bilgi bankasına sahiptir.
Kalite yönetim birimlerinin bir partneri olarak, bu bilgilerini hastane yöneticileri ile paylaşıp, önleyici tedbirlerin hayata geçirilmesinin sağlanması, Yorulmaz MedikoLegal’in alternatifi olmayan avantajıdır.
Bir başka yazıda, ameliyat bölgesinde kalan yabancı cisim, gossipiboma olguları ile karşılaşan hekimlerin ihbar yükümlülüğü konusunu tartışmak üzere hoşçakalın.
Dr. Eda Yorulmaz Dr. Coşkun Yorulmaz
