Siyatik Sinir Hasarı Bilirkişi Raporu

Kas içi enjeksiyon uygulamaları sonrası siyatik sinir hasarı ve buna bağlı düşük ayak oluşması sıkça yargı konusu yapılmaktadır.

Anayasa, Yargıtay, Danıştay ve İstinaf mahkemelerinin yaklaşımı farklılık göstermektedir. Bu farklı örneklere BURADAN ulaşabilirsiniz.

Siyatik sinir hasarlarının, medikolegal açıdan değerlendirilmesinde; iğne ucu, iğne yeri izi, doğru anatomik bölgeye seçilmesi, uygulama gerekliliğinin bulunması, kullanılan ilaç ve bunun lokal kimyasal toksik etkisi vb hususlar önem kazanmaktadır.

Bilirkişi raporlarında uygulamanın tıbbi standartlardan sapma göstermediği bildirilmiş olsa dahi yüksek yargı kararları, verilen ilk derece mahkemesi lehe kararlarını bozabilmektedir. Zira yapılan enjeksiyon işlemine ilişkin hastanın bilgilendirilip bilgilendirilmediği, yazılı onamının alınıp alınmadığı, alternatif bir tedavi yönteminin olup olmadığı gibi hususlar incelenmektedir.

Tüm bu değerlendirmeleri içermeyen bilirkişi raporları ise hükme elverişli kabul edilmemektedir.

Bu yazının bugün paylaşılmasının esas nedeni, GÜNDEMDE enjeksiyon işlemlerinde yazılı onam alınmasına ilişkin yeniden başlayan tartışmalardır.

Bu tartışmaya neden olan temel sebep,  Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından “Enjeksiyon Uygulamaları” hakkında 2019/11 sayılı Genelge’de “Enjeksiyon uygulamalarında hastaların sözel olarak bilgilendirilmesinin gerekli ve yeterli olduğu, hekim tarafından reçete edilmiş güncel tedavisinin hastanın reçetesi görülerek yapılması halinde yazılı onam alınması zorunluluğu bulunmadığı”  şeklinde bir düzenleme yapılmıştır.

Anılan genelge çerçevesinde hareket eden sağlık profesyonellerinin enjeksiyon işlemlerine yönelik bir hukuki süreç ortaya çıktığında Sağlık Bakanlığı’nın rücu edip etmeyeceğinin belirsiz olması sebebiyle görüş istenmiş bunun üzerine Sağlık Bakanlığı Hukuk Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından 09.03.2020 tarihli cevabi hukuki görüş yazısında, anılan genelgede her ne kadar enjeksiyon gibi küçük tıbbi işlemlerde yazılı onam aranmasa da ispat açısından yazılı onam alınmasının uygun olacağı ve rücu davaları bakımından da aydınlatmayan ve bunu belgeleyemeyen sağlık profesyonelinin sorumluluğunun yargı mercileri tarafından belirleneceği belirtilmiştir.

Haliyle, Genelge ve Genelgeye ilişkin verilen hukuki görüşte belirtilen hususlar, enjeksiyon işlemleri için yazılı onam konusundaki tartışmaları ve belirsizlikleri ortadan kaldırmamıştır.

Enjeksiyon nöropatilerinde bilirkişi görüşleri ile sağlık profesyonellerinin savunmasına katkı sağlayan Yorulmaz MedikoLegal, bir risk yönetimi stratejisi olarak, ilk yüksek yargı kararından bu yana yazılı onam alınmasını önermektedir. Bu yazılı onam süreci ve medikolegal savunma stratejilerinin ayrıntıları için bize başvurabilirsiniz.

BİLİMSEL MÜTALAA

TARİH VE SAYISI : 01.01… /
HAZIRLAYANLAR : Prof. Dr. A.
MÜTALAAYI İSTEYEN :

MÜTALAANIN KONUSU : Hemşire … tarafından hasta … yapılan, intramuskuler enjeksiyon sonucu gelişen siyatik sinir yaralanmasının, kabul edilebilir risk sınırları içerisinde olup olmadığı.

Bilindiği üzere Ceza Muhakemesi Kanunu m.67/f.6, 68/f.3, 178, 179 uyarınca ceza muhakemesinde taraflara da bilirkişi seçme yetkisi öngörülmüş ve böylece ceza muhakemesi süjelerinin bilimsel görüşlerden kapsamlı ve çok yönlü bir biçimde yararlanabilmeleri olanağı tanınmıştır. Ceza Muhakemesi Kanunu’nda, uzman kişi (CMK m.178), bilirkişi (CMK m.179) olarak adlandırılan bu kişilerin hazırlayacakları raporlara uzman mütalaası (CMK m.67), bilimsel mütalaa (CMK m.68/f.3) adı verilmiştir.

“Bilirkişi raporu, uzman mütalaası” başlığını taşıyan CMK m.67/f.6 uyarınca taraflar, soruşturma veya kovuşturma konusu olayla ilgili olarak veya bilirkişi raporunun hazırlanmasında değerlendirilmek üzere ya da bilirkişi raporu hakkında, uzmanından bilimsel mütalaa alabilirler. Ayrıca CMK’da yer alan bu düzenlemeye paralel olarak 01.10.2010 tarihinde yürürlüğe giren 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 293. Maddesinde uzman görüşü müessesesine yer verilmiştir. Tarafımızdan da yukarıda belirtilen yasal mevzuat kapsamında mütalaa hazırlanmıştır.

İNCELENEN BELGELER:
1- …
2- …

DEĞERLENDİRME:
İlaçların kas içi yoldan uygulanılması hemşirelik uygulamalarının sıradan bir rutini olarak görülmektedir. Ancak bu yöntemin tamamen zararsız, tehlikesiz olmadığı da bilinmektedir. Tarihsel süreçte; apse, nekroz, selülit gibi birçok komplikasyonun yaygın olduğu görülmektedir. Bunlar arasında kas içi enjeksiyona bağlı siyatik sinir yaralanması en ciddi sorunların başında gelmektedir. İstenmeyen bu sonuçların; sıklıkla yetersiz bilgi ve uygun olmayan lokalizasyona bağlı olduğu bilinmektedir.

Enjeksiyona bağlı siyatik sinir yaralanmaları sadece ciddi tıbbi problemlere, sakatlığa yol açmamakta; aynı zamanda birçok tıbbi mesuliyet davasının da konusunu oluşturmaktadır.

Dünya literatürü ve Türkiye’deki dava sonuçları değerlendirildiğinde; enjeksiyona bağlı siyatik sinir yaralanması iddialarında 3 ayrı karar dikkat çekmektedir. 1. de kas içi enjeksiyonun siyatik sinirdeki yaralanmanın nedeni olduğu anlaşıldığında; karar davacı lehine sonuçlanmaktadır. 2. durumda mevcut hasarın söz konusu hastane ya da hemşirenin uygulamasından önce de var olduğu kesinleşmektedir.

Son grupta, hemşirenin kas içi enjeksiyonu yaptığı, siyatik sinir hasarının da bulunduğu kabul edilmesine rağmen; bazı yasal belirsizlikler nedeni ile davacı aleyhine karar verilebilmektedir.

Çalışmalar siyatik sinir yaralanmasının, uygulanan ilacın türü ve volümüne de bağlı olarak, mekanik ve kimyasal etki sonucu; enjeksiyonun yerine bağlı meydana geldiğini göstermektedir. Enjeksiyon yerinin siyatik sinire yakınlığı; sinirde oluşacak hasarın derecesi konusunda tek ve en önemli belirleyicidir.

En büyük zarar doğrudan sinir üzerine enjeksiyon yapıldığında ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, konu ile ilgili bilimsel kaynaklarda, aşağıda gösterildiği gibi; enjeksiyon yeri ve enjeksiyonun nasıl yapılacağı açık olarak tarif edilmekte ve bu şekilde öğretilmektedir.

En basit ve en sık kullanılan yöntem, gluteal bölgenin (”kaba” denilen bölge) dört kadrana ayrılmasıdır. Bu kadranlardan üst dışta kalanın merkezine enjeksiyon yapılabilir. İğne boyunun ve kalınlığının hastanın vücut yapısı ve yaşına uygun olması ve iğnenin cilde dik olarak batırılması da gereklidir.

Bölge dört kadrana ayrılırken, üst kısımda alınacak referans noktası; ”krista iliaca superior” adı verilen, kalça kemiğinin üst çıkıntılarından geçen hattır. Alt kısımda alınacak referans noktası ise; ”sulcus glutealis” adı verilen, kaba bölgelerin alt kısmındaki oluk şeklindeki kısımdır.

Enjeksiyona bağlı olarak ortaya çıkan siyatik sinir hasarlarının, medikolegal açıdan değerlendirilmesinde bazı hususlar önemlidir.

Genel olarak; enjeksiyon yapılma gerekliliği ve hangi ilacın yapılacağının bir hekim tarafından belirlenmiş olması koşulu aranmaktadır. Ayrıca enjeksiyonu yapan kişi yetkili ise, hastanın durumuna göre doğru enjektör ucu kullanılmış, enjeksiyon doğru yere uygulanmış ve uyulması gereken kurallar yerine getirilmiş olmalıdır.

Bu koşullar yerine getirildiğinde enjeksiyona bağlı olarak bir zarar ortaya çıksa dahi, enjeksiyonu yapan kişiye bir kusur yönlendirmek mümkün olmayacaktır. Bu durumda ortaya çıkan zarar, tıbbi açıdan ”komplikasyon” olarak, hukuki açıdan ise ” kabul edilebilir risk” olarak değerlendirilmelidir.

Değerlendirilen olguda, enjeksiyonun yapılması gereklidir. Bu gereklilik ve hangi ilacın uygulanacağı, bir hekim tarafından belirlenmiştir. Enjeksiyon hastanede ve yetkili bir hemşire tarafından yapılmıştır. Bu açıdan, herhangi bir kusurlu hareket mevcut değildir. Yapılan enjeksiyona bağlı bir şikayet ortaya çıkmış ve hemen akabinde hastanın bu açıdan nörolojik muayenesi yapılmıştır.

Uygulamada en büyük sorun, enjeksiyon yerinin doğru olup olmadığının saptanmasıdır. Endikasyona (gerekliliğe) uygun enjeksiyon yapıldığı, uygulama yerinin bir sağlık kuruluşu olduğu ve enjeksiyonun yetkili bir kişi tarafından yapıldığı durumlarda, eğer enjeksiyon yeri ile ilgili bir bilgi yoksa, bu olayda tıbbi kusurun olduğu veya olmadığı yönünde bir görüş bildirmek mümkün değildir.

Enjeksiyona bağlı olarak bir zarar ortaya çıktığında, beyin cerrahisi ya da nöroloji uzmanlarından konsültasyon istenmelidir. Değerlendirilen olguda bu konsültasyon istenmiştir. Konsültan hekimin; görevlerinden biri, enjeksiyon yerinin kontrol edilmesi olmalıdır. Bu kontrol, yapılan muayenenin bir parçasıdır ve değerlendirilen olguda yerine getirilmiştir.
…
Siyatik sinir yaralanmasının kas içi enjeksiyona bağlı olduğu kararında en önemli kanıt; ağrı ve diğer şikayetlerin enjeksiyondan sonraki ilk yarım saat içinde başlamasıdır. Ayrıca değerlendirilen olguda sinir yaralanmasının; enjeksiyon nöropatisi ile uyumlu olduğunu gösteren çok sayıda laboratuvar tetkiki (EMG) bulunmaktadır.

SONUÇ:
01.01… tarihinde fıtık ameliyatı sonrası …. günü taburcu edilirken hemşire …… tarafından sol kalçasından ağrı kesici enjeksiyon yapıldığı, akabinde, sol siyatik sinirin lateral divizyonunda parsiyel akson hasarı bulguları saptandığı bildirilen, … doğumlu, ………. oğlu ……………’na ait adli-tıbbi dosyanın tetkikinden elde edilerek yukarıya kaydedilen bilgi ve bulgular dikkate alındığında;

1. ………………’nun sağ bacağında meydana gelen nörolojik problemler, yanma, his kaybı ve yürüme güçlüğünün; siyatik sinir hasarı ve sağ siyatik sinirin aksonal dejenerasyon ve rejenerasyonu ile seyreden parsiyel lezyonuna bağlı olduğu,
2. Hemşirelik uygulaması konusunda gerekli özen gösterilmiş olsa dahi siyatik sinirin anatomik varyasyonları ya da kullanılan ilacın kimyasal lokal toksik etkisi sebebiyle siyatik sinir hasarının oluşabileceği,
3. Belirtilen olasılıklar ışığında bu olguda hemşirenin kullandığı enjeksiyon bölgesi ve kişinin fiziksel yapısı nedeniyle hemşire ……….’un uygulamasının komplikasyon olduğu kanaatine varılmıştır.

Dr. …
Nöroloji Uzmanı

Prof. Dr. …
Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

Prof. Dr. …
Adli Tıp ve Adli Bilimler Uzmanı