Sağlık profesyonellerine yönelik şiddetin sıklığı ve boyutu, sosyal medyaya yansıdığı üzere ciddi bir artış halindedir. Sağlık Bakanlığı birtakım yasal düzenlemeler ve uygulamalarla bazı önleme çalışmaları sürdürmektedir. Ayrıca sendikalar ve tabip odaları da sağlıkta şiddetle mücadele için akademik ve uygulama odaklı çalışmalar yapmakta. Bunlardan biri olan “TTB Yanımda” uygulaması yakın bir tarihte duyuruldu. Bu uygulamaya ilişkin detaylar; ““TTB Yanımda” uygulamasında; şiddete maruz kalan hekimin acil durum butonuna basması halinde TTB’ye ve tabip odaları temsilcilerine, hekimin çalıştığı kurumda tabip odası tarafından belirlenen temsilciye, uygulamanın yüklü olması şartıyla hekimin uygulamada iletişim listesinde tanımladığı kişilere ve yine uygulamanın yüklü olması şartıyla hekimin belirlediği mesafedeki kişilere bildirim gidecek. Bildirimin gitmesinin ardından TTB’nin ve tabip odalarının temsilcileri çağrı yapan hekim ile iletişime geçecek. İlk aşamada sadece TTB üyesi hekimlere açık olacak ve zamanla yeni özellikler ile sürekli güncellenecek.” şeklinde bildirildi. Elbette şiddet eylemi sırasında güvenlik personeli ya da anlık müdahale imkanı bulunmayabilir ancak bu şekilde bir dayanışma ile sürecin takibi ve istatiksel veri ihtiyacı da sağlanabilecektir.

Bir diğer önemli gelişme ise Sağlık Bakanı Sayın Fahrettin Koca tarafından duyuruldu.  Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın “Gri Kod” açıklaması ile hastanelerde kodlama sistemi yeniden gündeme geldi. “Beyaz Reform– Sağlıkta Şiddete Sıfır Tolerans” kapsamında, sağlık kuruluşlarında, sağlık profesyonellerine yönelik gerçekleşen şiddet eylemleriyle mücadele etmek amacıyla 2012’de “Beyaz Kod Sistemi” kurulmuş ve işletilmeye başlanmıştı. Ancak geçen süre içinde, bakanlık tarafından paylaşılan verilere göre, sağlık profesyonellerine yönelik şiddet eylemlerinde her yıl artış olduğu görüldü ve sağlıkta şiddetle mücadele amacıyla farklı tarihlerde yasal düzenlemeler yapıldı. Bu  yasal düzenlemelere ve beyaz kod sistemine rağmen şiddetle mücadelede sorunlar azaltılamadığından yeni önleyici politika arayışları gündeme gelmeye başladı. Bunlardan biri de; Sağlık Bakanı’nın “Gri Kod”a ilişkin verdiği çok genel ve kısa bilgiler oldu. Bu aşamada öncelikle sağlık kuruluşlarında uygulanan renk-kod sistemine ilişkin genel bilgilere birlikte bakalım.

Hastane acil durum kodları, personeli sahadaki çeşitli acil durumlara karşı uyarmak için bir hastanenin genel seslendirme sistemi üzerinden duyurulan kodlanmış mesajlardır. Birimler arası koordinasyon amaçlanmaktadır. Acil durum renk kodları için uluslararası bir standart bulunmamakla beraber mavi kod gibi belli başlı kodlar aynı acil durumu ifade etmektedir.

14 Eylül 1999’da West Anaheim Tıp Merkezi’ndeki silahlı saldırı neticesinde hastanelerde bu tür acil durumlar için “Gri Kod” sistemi kuruldu. Yaklaşık 20 yıl önce, bu hastanedeki bir silahlı saldırı, Güney Kaliforniya Hastaneler Birliği’nin (HASC) üyeleri arasında acil durum renk kodlarını standartlaştırma çabalarının ardındaki itici güç olmuştur.

Ülkemizde de benzer bir durumun yaşanması neticesinde Dr. Ersin Arslan hayatını kaybetmiş, bu elim durum, Sağlık Bakanlığı’nı harekete geçirerek “Beyaz Kod Sistemi”ni kurma ve hastanelerde alınacak güvenlik önlemlerine ilişkin yönetmelik-genelge çıkarılmasına vesile olmuştu.

Sağlık kurumlarında şiddet için belirlenen renk kodu bazı ülkelerde “Beyaz Kod” iken bazılarında ise “Gri kod” kapsamında değerlendirilebilmektedir. Örneğin ABD’nin bazı eyaletlerinde dahi bu farklılıklar mevcuttur. Hatta ABD ve Kanada’nın bazı eyaletlerinde fiziksel şiddet söz konusu ise “Gümüş Kod” ayrımı da yapıldığı görülmektedir. Britanya’da ise “Gri Kod” hastanede üçüncü kişilerin müdahalesiyle gerçekleşen sistem hatası vb acil haller için, bazı eyaletler açısından ise silahlı saldırı bildirimi için kullanılmaktadır.

Günümüzde hala acil durum renk kodlarında bir standardizasyon bulunmamaktadır. Iroquois Sağlık Derneği’nin (IHA) Ocak 2020 tarihli bir raporuna göre; Amerika Birleşik Devletleri’nin eyaletleri arasında da  ulusal bir standart bulunmamaktadır. Aşağıdaki tabloda kodlara ilişkin örnekleri inceleyebilirsiniz.

Ülkemiz açısından ise, Sağlık Bakanlığı’nın Sağlıkta Ulusal Renkli Kodlar (URK) bildirisi üzerine dört temel renk acil kodu belirlenmiş ve ulusal düzeyde her türlü sağlık kuruluşunda belli bir standardizasyon sağlanmıştır. Ülkemizde sağlıkta kalite çalışmaları kapsamında 2008 yılında mavi kod, 2009 yılında pembe kod, 2011 yılında beyaz kod ve 2015 yılında kırmızı kodun hayata geçmesiyle birlikte 4 farklı renkli kod uygulaması başlatılmıştır (https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/6409/0/ulusal-renk-kodlarpdf.pdf ).

Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın 02.09.2023 tarihinde Mardin’de yaptığı açıklamada; “Ayrıca ‘Gri Kod’denilebilecek, Beyaz Kod öncesi devreye girecek erken uyarı sistemi üzerinde çalışıyoruz. Bu öncü kodla özellikle şiddet olma ihtimalinin düşünüldüğü durumlarda emniyet, hastanenin güvenlik görevlileri ve hastane idaresi haberdar edilecek. Bu süreçte hastanın hizmeti devam edecek. Gri Kodla karakol şiddet riskinden haberdar edilecek ama emniyet görevlilerinin hastaneye gelişi Beyaz Kod verilmesi durumunda devreye girmiş olacak. Sistemle amacımız şiddet yaşanmadan önüne geçilebilmesi, bunu bir öncül alarm sistemi olarak düşünebilirsiniz.” demesi konuya yeniden dikkatleri çekmiştir. Yukarıda sözü edildiği gibi, uluslararası Acil Durum Kodu olan Gri Kod silahlı kişi, saldırgan kişiler için kullanılan bir koddur. Bu uygulamada beyaz kod öncesi güvenlik güçlerinin olaya daha hızlı müdahil olmaları amaçlanıyor.

Yine Sayın Fahrettin Koca’nın açıklamasına göre; daha önce Gri Kod veya Beyaz Kod verilmiş olan bir kişi, sonraki süreçte hastaneye geldiğinde o hasta için tekrar Gri Kod verilmesi gündemdedir. Bu hasta sağlık hizmeti aldığı sırada güvenlik personelinin, idarenin kontrolünde, bilgisinde olacaktır. Kuşkusuz güvenlik anlamında katkı potansiyeli yüksek  bir erken uyarı sistemi olabilecektir. Ancak, sağlıkta şiddetin önüne geçilmeye çalışırken hasta-hekim ilişkisinin zedeleneceği de göz ardı edilmemelidir. Bu uygulama hastaların damgalanması anlamına da gelebilir. Belki de uygulamanın önceden afişlerle görünür yerlere asılması damgalanma konusunu hafifletebilir. Bu nedenle uygulama öncesi konunun tartışılmasını yararlı bulduk.

Benzer bir uygulama Çin’de yaşanmıştır. Saldırgan hastaların sağlık hizmeti erişimi sınırlandırılmıştır. “A before-after study in a Chinese tertiary hospital” başlıklı makalede, sağlık çalışanlarının işyerinde şiddetle karşılaşma sıklığı üzerinde kısıtlı erişim politikasının etkisi incelenmiştir. Çalışma Kuzeydoğu Çin’deki üçüncü basamak hastanede gerçekleştirilmiştir. Araştırmada; sağlık çalışanlarına politikanın uygulanmasından  önce ve sonra anket uygulanmıştır. İlk anket 2017 Nisan ayında 12 aydan fazla süredir yatan hasta servisinde çalışan 345 sağlık çalışanından, ikinci anket ise 2019 Ocak ayında aynı serviste en az iki yıldır çalışan 338 sağlık çalışanından veri toplamıştır. Kısıtlı erişim politikası; yataklı hasta servislerine, hastaların yakından ilgisi olmayan kişilerin ziyaretlerini kısıtlamak, güvenlik görevlisi sayısının artırılması ve şeffaf elektrikli kapıların takılması gibi önlemleri kapsamaktadır. Bu anket çalışmasıyla doktor, hemşire, tıp teknisyenlerine yönelik şiddetin azaldığı görülmüş olmasına rağmen  güvenlik personeline yapılan anket sonucunda ‘Ziyaret talebinin reddedilmesi’ psikolojik şiddetin ve de fiziksel şiddetin artmasına neden olarak güvenlik görevlilerine şiddet konusunda risk barındırmaktadır.  Bu makalenin asıl vurgusunda olduğu gibi, hayata geçirilmesi planlanan yeni düzenlemenin; mağdur sayısını azaltmak yerine, mağdur sınıfının değiştirilmesine neden olmamasını temenni ediyoruz. Zira güvenlik personeline yönelik şiddet ülkemizde medyada pek yer almayan göz ardı edilen bir konudur. “Gri Kod” uygulamasına eşlik etmesi gerekli zorunlu konulardan biri, özel ve devlet hastanelerinde bulundurulması gerekli güvenlik personeli sayısının ve imkanlarının arttırılması olmalıdır.

Mağdur sağlık personelinin Beyaz Kod öncesinde  “Gri Kod” verebilmesi  güvenlik personelini ve emniyeti hızlı alarma geçirecek ve bu nedenle de fiziksel şiddete bağlı yaralanma sıklığının azalacağı tarafımızca öngörülmektedir. “Gri Kod” verilen hastanın sağlık hizmeti aldığı tüm süreçlerde izlenmesi, sabıkası nedeniyle sağlık hizmeti sunucusunu tedirgin edeceği, hasta-hekim ilişkisine zarar vereceği de göz ardı edilmemelidir. Ayrıca “Gri/Beyaz kod” verilmiş hastanın, güvenlik ve sağlık personeli tarafından sabıkasının bilinmesi konusu, içerisinde kişisel veri ihlalini de barındırmaktadır.

“Gri Kod” uygulaması ile ilgili detayları henüz bilmemekle birlikte Sayın Bakanın açıkladığı hususlara ilişkin bazı hassas noktalar gündeme gelecektir. Bunlardan en önemlisi; bu yöndeki bir uygulamanın sağlık kuruluşlarında şiddeti önlediği ya da azalttığı yönünde bilimsel çalışmalar olup olmadığı, bu çalışmaların ülke ve hatta sağlık kuruluşu bazlı uygulanabilirliği hakkında bir araştırma yapılıp yapılmadığıdır. Sağlık kuruluşlarında şiddetin nedenlerine yönelik kök-neden analizi yapılarak, kuruluş ya da bölge bazında yapılacak değerlendirmelerle ihtiyaca yönelik uygun önleme yöntemleri planlanmalıdır. Ancak hali hazırda dahi sağlıkta şiddet verileri yayınlanmamaktadır. Şeffaflıkla ve detaylı şekilde raporlanan bu verilerin kamuoyu ile paylaşılması, önleyici ve düzenleyici politikaların planlanlanabilmesi için akademik birimler ve uygulayıcılarla iş birliği yapılması önem arz etmektedir. Sağlık kuruluşlarında şiddeti önlemeye yönelik alınan tedbir ve uygulamalar (güvenlik personeli, kamera bulundurma, acil durum butonu oluşturma vb), birer durumsal suç önleme yaklaşımı örneğidir. Bu yaklaşımda suçun nedenlerinden ziyade duruma özgü çevresel, mekansal, zamansal özellikli önlemler alınır. Ancak yapılan çalışmalarda bu duruma özgü önleme politikaları; sosyoekonomik durum, aile ve akran ilişkileri, sosyal çevre, alt kültür ilişkisi, bireyde gerilime sebep olan faktörlerin incelenmemesi yani bireyin suç işlemesinin nedenlerine yönelik kök neden analizi yapmaması sebebiyle eleştirilmiştir. Zira yapılan araştırmalarda da durumsal suç önleme uygulamalarının yetersiz kaldığına işaret etmektedir.

Sayın Bakanın beyanından; “Gri Kod” daha evvel bir sağlık kuruluşunda şiddet faili olan kişileri sistemde işaretleyecek ve herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurusunda güvenlik personeli ve kolluk kuvvetlerine bildirim gidecek, olası bir saldırgan bildirimi olduğu için müdahalede bulunmadan sadece süreci izleyecek şeklinde bir anlam çıkmaktadır. Henüz detayları bilinmediğinden, bu aşamada aklımıza takılan ve tartışmaya açık bazı noktaları ileride tartışabilmek için not etmek istedik.

-Sağlık hakkının kısıtlanmasına yönelik yasal dayanak,

-Faillerin damgalanmasına yönelik yasal dayanak,

-Bu önleme stratejisinin etkinliğine yönelik yapılan çalışmalar ve pilot uygulama sonuçları,

-Faillerin, hasta ya da hasta yakını olması,

-Faillere ilişkin veri aktarımı,

-Hasta ve refakatçi sirkülasyonunun yoğun olduğu hastanelerde sisteme “Gri kod” olarak damgalanmış birden fazla failin başvurması halinde yeterli güvenlik personeli istihdamı,

-Kolluk kuvvetleri yönünden iş yükü planlaması,

-Gri kod damgalamasının nasıl olacağı ve sonuçları hakkında hasta/yakını bilgilendirmesinin nasıl olacağı.

İş sağlığı ve güvenliğine ve sağlık çalışanlarına yönelik şiddete ilişkin mevzuattaki düzenlemeler ve öneriler ile sağlık sektöründeki şiddete yönelik durumsal suç önleme politikaları paralellik göstermektedir. Ancak bu çalışmada olduğu gibi birçok çalışmada, etkin koruyucu olarak nitelendirebileceğimiz ve önleme stratejilerinin başında gelen güvenlik personeli, günvenlik kamerası, beyaz kod gibi acil durum bildirim butonları durumsal önleme uygulamalarının etkinlik denetiminde sorunlar yaşanmaktadır. 2012-2023 arası şiddet verileri paylaşılmamakta, 2018’e kadar sınırlı veriler sadece bakanlık faaliyet raporunda özetlenmekte, hastane – şehir – bölge bazlı veriler bilinmemekte, beyaz kod sistemine bildirilen olayların hukuki süreçlerinin nasıl sonuçlandığı, faile cezai süreçler dışında 5510 sayılı kanun kapsamında herhangi bir rücu süreci yürütülüp yürütülmediği gibi hiçbir bilgiye erişilememektedir. Sosyal medya etkisi ile şiddetin boyutunu ve sıklığını tahmin etmek durumunda bırakılmamız, şiddetle mücadeledeki samimiyeti de sorgulanır hale getirmektedir.

Halen beyaz kod sisteminin kurulmadığı, beyaz kod verildiğinde kolluğun sağlık profesyonelini ifade için saldırgan ile birlikte karakola götürmeye zorladığı, beyaz kodun nasıl işlediğinin bilinmediği, sağlık çalışanlarına iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinde de olmak üzere bu eğitim ve bilgilendirmelerin yapılmadığı, beyaz kod verildiğinde olaya müdahale edecek ekibin ve güvenlik personelinin bulunmadığı, beyaz kod sistemine verilerin nasıl yükleneceğinin bilinmediği veyahut bilinçli olarak bu sistemin işletilmediği birçok sağlık kuruluşu varken, bu kuruluşların denetimi yapılmadan, beyaz kod sisteminin 11 yıllık geçmişinde sağlıkta şiddetle mücadelede yeri ve faydası incelenip iyileştirme çalışmaları yapılmamışken, yeni ve birçok soru işareti barındırabilecek bir önleme stratejisinin şiddetle mücadeleye etkisini ve katkısını merakla ve umutla beklemekteyiz.

Elbette beyaz kod gibi gri kod uygulamasının da faydalı olacağı kuşkusuzdur. Ancak yukarıda belirtilen bazı eksikliklerin yerine getirilmesi son derece kolay olup, gerçek anlamda şiddete “0” tolerans anlamına gelecektir.

Dr. Fatime Gül

Dr. Laçin Lal Çakır

Av. Yazgülü Taştemir

Prof. Dr. Coşkun Yorulmaz