Medikolegal Savunma Stratejisi ve Risk Yönetimi

Komplikasyon ve Malpraktis Kavramları

Hekimlik  riskli  bir  meslek olup  her  tıbbi  girişimin  kendisine  özgü  risk  ve sonuçları bulunduğu bir gerçektir. Dolayısıyla, oluşabilecek her kötü sonuçtan hekimin sorumlu  tutulması  beklenemez. 

Hekimler  çalışmalarını hukuki  perspektifte  “izin  verilen  risk”  kavramı  çerçevesinde yerine getirirler. İzin verilen risk kavramı tıbbi literatürde  “komplikasyon”  olarak  tanımlanmaktadır. Tek başına kusur olarak görülmez.

 Tıbbi malpraktis, Dünya Tabipler Birliği tarafından; “hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya  hastaya  tedavi  vermemesi  ile  oluşan  zarar”  şeklinde tanımlanmış olup tıbbi bakım ve tedavi sırasında görülen komplikasyonların malpraktisten ayırt edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Bir tıbbi malpraktis iddiası ile karşılaşıldığında öncelikle bunun komplikasyondan ayrımını yapmak ve yol haritasını buna göre belirlemek gerekir.

Ancak, malpraktis tanımı konusunda, sıklıkla adli tıp uzmanlarının benimsediği “hastalık sürecinden bağımsız tıbbi yönetimden kaynaklanan yaralanmalardır” tanımlamasından yola çıkılarak; tıbbi yönetimin sadece hekimler tarafından yapılmadığı, bazen hastanenin mimarisinin dahi ölümlere neden olduğu hatırlatması yapılmalıdır. Zira komplikasyon/malpraktis ayırımından önce, belki de adli bilimler kapsamında, ciddi bir “olay yeri incelemesi” yapılması gerekebilir. Böylelikle istenmeyen sonucun kök neden analizi, sorumluluğun belirlenmesine ışık tutacak şekilde belirlenir. Örneğin; intihar risk analizi yapılamadığı ve hastanede öldüğü bildirilen ve bir psikiyatristin suçlandığı olguda, idarenin yeterli önlem alıp almadığının belirlenmesi sağlanabilir. Normal doğum kararının sonlandırılıp sezaryen yapılan bir olguda, hipoksik hasar iddiasıyla dava açıldığında; doğum odası ile ameliyathane arasındaki mesafeyi bilmek gerekebilir. İlaç alerjisi ya da ilaç olumsuz etkileşimlerinde, sağlık kurumunun işletim sisteminin hasta güvenliğini sağlayıp sağlayamadığı bilirkişilerce incelenebilir. Order edilen bir ilaç için alerji ya da ilaç uyuşmazlığı uyarısını hekime ve eczacıya bildirmeyen bir yazılımın olası bir ölümde rolü olduğu açıktır.

Bir önceki sayıda; Yargıtay’ın kuruluş yıldönümü kapsamında yapılan sağlık hukuku konulu sempozyumda edinilen verilerle hekimlere yönelik tıbbi malpraktis iddiası ile açılan davalardaki artış konusuna dikkat çekilmişti. Yine bu artışa rağmen ülkemizdeki dava sayılarının diğer benzer ülkelerin çok altında olduğu, bir başka deyişle dava sayılarının fazla olmadığının altı çizilmişti. Bilinçli ya da bilinçsiz birçok profesyonel, bu günlerde hekimleri “korkutmakta” bu mesleğin yapılamayacağı izlenimi oluşturmaktadır. Çözüme katkı sağlamayan bu yaklaşım, medikolegal savunma stratejisine de aykırıdır. Zira tedirgin hekimler gerçekten daha fazla hata yapmaktadır. Tedirgin edilip yıpratılmış bir hekimle doğru savunma da yapılamaz. Hekimin bunun kişisel bir konu olmadığı, profesyonel işinin bir parçası olduğu, şikayetçi tarafın düşmanı olmadığı konusunda ikna edilerek işe başlanması esastır. Çocuğunun cerebral palsi olmasını hekimine bağlayan bir annenin ikinci hamileliğini aynı hekimle yürütmek istemesi, üstelik dava sürerken bunu talep etmesi, tipik çok bilinen olgulardır.

 Yüksek yargıya yansıyan ya da sağlık kuruluşuna ve hekime yapılan şikayet başvuruları dahil SABİM, TTB ve hukuki başvurusu yaptırılan tüm şikayetlerin ayrım yapılmaksızın “risk yönetimi” kurallarına göre ele alınması önemlidir. Olası dava sürecinin yönetim stratejisinin belirlenmesi, ilk şikayetlerle birlikte doğru oluşturulmalıdır.

 “Hasta şikayet yönetimi ve medikolegal konsültasyon”; tıbbi uygulama hataları ile komplikasyon ayrımının nasıl yapılacağı, düzenli kayıt tutulması gibi risk azaltıcı önlemlerin nasıl uygulanacağı, konu ile ilgili bilirkişilik kurumlarının çalışma prensiplerinin bilinmesini ve böylelikle, tıbbi hata iddialarını bu iddialara karşı bilinçli bir savunma stratejisi oluşturmaya hizmet edecek desteği sağlar.

Tıbbi uygulama hatası iddiası ile karşılaşıldığında; ilgililerin başarılı bir stres yönetimi ile ekip halinde medikolegal savunma stratejisi prensipleri içinde konuyu ele alabilmesi zorunludur. Yazarların çalıştığı kurumda bu strateji farklı branşlardan uzman hekim ve hukukçular ile hasta ilişkileri/iletişimi gibi uzmanlarca birlikte oluşturulmaktadır.

Dünyada hekimler tarafından talep edildiğinde “sağlık hizmeti sunan kurum” ya da “sigorta şirketi” tarafından sunulan “risk yönetimi”; günlük uygulamadaki hukuki ve cezai sorumluluk riskini minimize etmek için önerileri ve sağlanan desteği kapsamaktadır. Ülkemizde bu destek sağlık hizmeti sunan kurumların organize ettiği adli bilimler çerçevesinde  sunulan bir çeşit “taraf bilirkişiliği/danışmanlığı” yolu ile az sayıda hastanede uygulanmaktadır. Sigorta sektörü bu konu ile ilgilenmemektedir. Şikayetçi taraf ile ilişkiler, güvenli özür dileme, hukukçuların bilgilendirilmesi ve hastane içi iletişim ile bilgi paylaşımını da içerecek şekilde organizasyon şeması; bu risk yönetimi stratejisinin ilk basamağıdır.

Bir malpraktis iddiasının yönetiminin ikinci adımında; tıbbi dosyanın incelenmesi, ilgili uzmanlarla toplantıların yapılması, uzman görüşlerinin alınması, cevap, ifade ve delillerin hazırlanması, gereklilik durumunda davaya katılım ve tüm süreçlerin birlikte takip edilmesi planlanır. Bu aşamada standart prosedürlerle birlikte bir checklist yardımı ile şikayet konusu tıbbi dosyanın zayıf ve kuvvetli yanları datalara dönüştürülür. Geriye dönük olarak dosyaya katkı sağlayacak farklı bilgiler, örneğin tutanak, farklı bir sağlık kuruluşunun tıbbi belgesi vb. “detaylı epikriz” gibi durumlar tartışılır. Gerekli görüldüğünde aynı branş uzman ya da akademisyenlerinden ikinci görüş alınır. Dosyada birden fazla profesyonelin rolü varsa tartışılan konuda uzlaşmaları, açıkçası aynı gemide olunduğu konusunda konsensüs sağlanması tamamlatılır. Bu aşamada dosyaya bir hekim kadar vakıf olan hukukçu da duruşmalar ve savunmalar için hazır hale gelir. Karşı tarafın baştan savma tıbbi iddialarına hukuki cevap dilekçesinde adeta “ağır bir tıbbi ders” verilir.

HMK ve CMK kapsamında tanımlanan bilirkişilik uygulamaları kapsamında bilimsel mütalaa ve çapraz sorgu uygulamalarından, tıbbi uygulama hataları iddialarının savunulmasında nasıl faydalanılacağı konusunda hekimlerin ve hukukçuların farkındalığının artması zorunludur. Zira hukuk ve tıp aynı dili konuşmayan, benzer mantıkla ilerlemeyen disiplinlerdir. Çoğu hekim, yasal süreçte destek aldığı avukatı ile salt birbirlerini anlayıp anlatamadıkları için sorun yaşamaktadır. Bilirkişiler hastalar üzerinde meydana gelen travmaları veya aile fertlerinin iddialarını mahkemelerde anlaşılabilir şikâyetlere çevirirler. Yani bilirkişiler ya da medikolegal konsültanlar bu noktada iki farklı disiplin arasında bir tercüman niteliğini kazanmış olurlar.

Hastanın anamnezinin alınmaya başlanılması ile birlikte hekim ile hasta arasında varsayımsal bir vekalet ilişkisi kurulmuş olur. Hastaya yapılan müdahalenin tıbbi standartlardan sapma gösterdiği durumlarda ve bu sapma sebebiyle ortaya bir zarar çıkması halinde, bu eylemden doğan sorumluluk gündeme gelecektir. Bu noktada önemli olan, ortaya çıkan zarar ile hekimin eylemi ya da eylemsizliği arasında bir nedensellik bağının bulunup bulunmadığıdır. Temelde bu dört unsur; hukuk davalarında tazminat, ceza davalarında ise cezalandırma talebinin konusunu oluşturur. Hatalı ya da yetersiz, ihmalkar olduğu iddia edilen bir tıbbi uygulama sonucunda, hastanın tedavi protokolü değişmemiş veya hayatta kalma süresi değişmemiş ise nedensellik bağı kurulamayacaktır. Örneğin; atlanmış bir meme ca olgusunda 2 ay sonra tanı konulduğunda kemoterapi, radyoterapi gibi medikal süreçler cerrahi protokol bu kapsamda değişmemiş ise hekime bir sorumluluk atfedilemez. Bir başka örnek olarak; çok tehlikeli bir mantar zehirlenmesinde ölüm oranı yüzde doksanların üzerinde ise; burada hekimin ölümde rolü olduğu tartışması yersizdir. Zira ölüm ile hekimin eylemleri arasında nedensellik bağı kurulamaz. Adli tıp uzmanların hekim savunma stratejisine katkısı özellikle nedensellik bağı konusunda aşikar olarak gözlenir. Bu açıdan ölümle sonuçlanan olgularda otopsi yapılmasının sağlanması önemlidir.

Konun çok önemli diğer bir yönü ise;  uçak kazalarındaki “kara kutu” gibi tanımlanan tıbbi dosyaların tamlığı konusudur. Hizmet sürecinde hekimin kayıt tutma, sır saklama, tanı ve tedavi, ihbar etme, bilgilendirme gibi yükümlülüklerini düzenli ve eksiksiz yerine getirmiş olması savunma stratejisinin oluşturulmasında kolaylaştırıcıdır. Bundan sonraki sayılarda, her bir yükümlülük için tecrübe edilmiş olgu örnekleri ile çözüm örnekleri sunularak, sevgili meslektaşlarımıza bir tıbbi malpraktis iddiası ile karşı karşıya kalmamaları veya karşı karşıya kalınmış ise önlem alabilmeleri için faydalı olunmaya çalışılacaktır.

Amaç; gelecek sağlık güvencemiz olan hekimleri “insanlığa adanmışlık”  duygularından uzaklaştırmamaktır. Unutulmamalıdır ki; dünyanın en saygın mesleği halen hekimliktir.

Prof. Dr. Coşkun Yorulmaz
Dr. Eda Yorulmaz
Dr. Gülben Albayrak
Av. S. Yazgülü Taştemir

Open chat