Juan de Flandes- Lazarus’un Dirilişi
Lazarus Fenomeni Nedir? Ölüm Tanısı Koyarken Acele Etme!
The Guardian’da 17.06.2023 tarihinde yayınlanan haberi görmüş olabilirsiniz.
“76 yaşındaki Bella Montoya’nın cenaze töreninde tabutundan garip sesler geldiği duyuldu.”
“Bella Montoya’nın tabutu kapı çalar gibi çaldığını gördüler.”
“Aile üyeleri mezarı açtıklarında Montaya’yı nefes nefese buldular.”
“Yetkililer tabutta 5 saat geçirmiş Bella Montoya’yı, inme-felç komplikasyonları nedeniyle hekimler tarafından “ölü” ilan edildiği hastaneye geri götürdüler.”
“Bella Montaya 7 gün yoğun bakımda kaldıktan sonra hayatını kaybetti.”
Başka bir olayda, 2014 yılında Polonyalı 91 yaşındaki kadın ceset torbası içinde hareket etti ve sonra kadın ailesinin yanına dönerek çorba içti ve gözleme yedi.
Bella Montaya gibi öldü sanılıp sonradan uyanan insanlara dair haberler zaman zaman gündeme görülüyor.
Bu tür olaylar medyanın ilgisini her zaman çekmiştir.
Peki ama bu nasıl mümkün?
Bilim insanları tarafından, bu durum Lazarus Fenomeni veya Lazarus Sendromu ile açıklanmaktadır.
Lazarus Fenomeni nedir?
Lazarus Fenomeni, kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamasının sonlandırılmasından ve resmi olarak hastanın öldüğünün kabul edilmesinden sonra, kendiliğinden spontan solunum ve dolaşımın geri dönmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu durumun tıbbi karşılığı otoresüsitasyondur. Vücudun kendi kendini yeniden canlandırması.
İsa Peygamber tarafından, 4 gün sonra diriltildiği belirtilen Lazarus’tan nedenli “Lazarus Fenomeni” veya “Lazarus Sendromu” olarak adlandırılmıştır.
İncil’deki Lazarus olayında, hasta yeniden yaşama döndürme girişimleri olmadan diriltilmedir. Buna rağmen, daha önce kalp masajı yapılmadan ölen bir kişide “Lazarus Fenomenin” meydana geldiğine dair literatürde hiçbir olgu sunumu bulunmamaktadır. Tüm otoresüsitasyon vakaları, kardiyak arrest vakalarına uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR)’dan sonra meydana gelmiştir.
1982 yılında Linko ve arkadaşları tarafından Lancet dergisinde ilk lazarus olgusu sunulmuş, 1983 yılında Bray tarafında ilk kez bu olay “lazarus Fenomeni” olarak adlandırılmıştır.
Lazarus Fenomeni ve Lazarus Refleksi farklı kavramlardır. Lazarus Refleksi, beyin ölümü gerçekleşen kişilerde görülür. Hastanın birine sarılır şekilde kol pozisyonu alınan anlamsız refleks harekettir. Bu reflekse, sinirsel uyarıların beyne uğramadan medulla spinalisten geri dönmesinin neden olduğu düşünülmektedir. Bu refleks hareket bir otoresüsitasyon değildir, ölen kişinin temel yaşam fonksiyonlarında düzelme olmamaktadır. Ancak bu durum da beyin ölümü gerçekleşmiş yani tıbben ve hukuken ölü kabul edilen insanların yanlışlıkla canlanması ya da henüz ölmemesi olarak algılanabilir.
Lazarus Fenomenin Etiyolojisi Nedir?
Literatürde, Lazarus Fenomenin patofizyolojik mekanizmaları varsayımsal olarak tanımlanmıştır ve kanıta dayalı değildir. Etiyolojisi için çeşitli teoriler ileri sürülmüştür. İlaçların gecikmiş etkisi, hipervetilasyon, hipotermi, hipovolemi, hiperkalemi, alkaloz, hekimlerin minimal yaşam bulgularını saptamamış olması gibi durumlar Lazarus Fenomeni ile ilişkilendirilmiştir.
Hiperventilasyon ve Lazarus Fenomeni
Hiperventilasyon veya pozitif son ekspiratuar basınç (PEEP) Lazarus Fenomeni ile ilişkilendirilmiştir. Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında akciğerlere çok fazla oksijen verilmekte ve göğüste basınç oluşmaktadır. Bu basınç kanın kalbe akmasını engelleyebilir. Basınç azalıp dolaşım tekrar başladığında, yeniden canlandırma için kullanan adrenalin vb ilaçlar hedef organlara ulaşıp otoresüsitasyon gelişebileceği varsayılmaktadır.
Miyokardiyal Perfüzyon
Otoresüsitasyon ile ilgili teorilerden bir diğeri de miyokardın reperfüze olmasıdır. Miyokardiyal iskemi (kalp kasının beslenememesi), kalp kasına yeterli perfüzyonun olmaması veya kaybından kaynaklanmaktadır. Embolize olmuş endovasküler plağın yapılan resüsitasyon işlemi ile koroner arterdeki yerinden çıkmasıyla kalp kasının kanlanması yeniden başlayabilmektedir.
Hiperkalemi ve alkaloz
Normal bir vücut pH’ı 7,35–7,45’tir. 7.35’in altındaki bir pH, hastayı asidoz durumuna sokar. Şiddetli asidoz sırasında ventriküler fibrilasyon ve diğer aritmi türleri görülmesi olasıdır. Kasların kontraktilitesi azalır, hipotansiyon olur ve hepatik kan akımı azalır.
Bikarbonatların verilmesi hastayı homeostaza doğru kaydırır ve alkaloza doğru bir kayma nedeniyle CO2 çıkışı olur. Bikarbonat uygulaması sistemik vasküler direnci azaltabilir ve resüsitasyonu tehlikeye atabilir; bununla birlikte hiperosmolarite (hipernatremi) ile sonuçlanabilir; paradoksal olarak hücre içi asidoza neden olup, merkezi venöz asidozu şiddetlendirebilir ve ardından uygulanan katekolaminleri etkisiz hale getirebilir; son olarak hücre dışı alkaloza neden olabilir ve oksijen salınımını engelleyip ölüm tanısı koydurtabilir. Tedavi etkisi ortadan kalkınca otoresüsitasyon görülebilir.
İlaçların Gecikmiş Etkisi
Atropin, adrenalin gibi inotroplar resüsitasyon sırasında kullanılır. Katekolamin ve inotropların etkilerinin geç ortaya çıkmasını, otoresüsitasyon ile ilişkilendiren teoriler vardır.
Katekolaminin, VF gelişmiş kişilerde hücresel uyarılabilirliği sağlayarak defibrilasyon etkisi gösterir ve Lazarus Fenomenine neden olabilir.
Hipotermi
Spontan dolaşımın geri dönüşünü hafif hipotermiyle açıklayan rapor edilmiş bir vakada, resüsitasyon işelminin açık havada yapılmak zorunda kalındığı ve hastanın vücut sıcaklığının da 31,4 ℃ olduğu kaydedilmiştir. Resüsitasyon başarısız olmuş, hasta ex kabul edilmiştir. Ceset torbasına konularak, morga götürülen olgunun torbası açıldığında spontan solunumunu başladığı görülmüştür.
Otoresüsitasyona neden olduğu bildirilen diğer nedenler; hiperkalemi, QT sendromu, hekim tarafından gözlenmemiş minimal hayati belirtiler şeklinde sayılabilmektedir.
Lazarus Fenomeninin Görüldüğü Kişilerde Akıbet Ne oluyor? İyileşme görülüyor mu?
Nörolojik iyileşme oranının skalası geniştir. Kısmi iyileşme olabileceği gibi tama yakın iyileşme de görülebilir. %100 nörolojik iyileşme sağlayan bir Lazarus Fenomeni vakası bildirilmiştir.
İyileşme, vakaların %45’inde bildirilmiştir.
Lazarus Fenomeni ile Rutinde Ne Kadar Sık Karşılaşılıyor?
Gerard ve ark. Fransız hekimlerin neredeyse %50’sinin klinik uygulamada otoresüsitasyonla karşılaştığını bildirmiştir.
Dhanani ve ark. Kanadalı yoğun bakım uzmanlarının %37’sinin klinik uygulamalarında en az bir otoresüsitasyon vakası gördüklerini belirtmiştir. Lazarus Fenomeni görülen tüm olgular bildirilmediğinden bu değerler yaklaşık değerlerdir.
Eksik Bildirim Nedenleri Nelerdir?
Hekimlerin malpraktis iddialarına maruz kalmamak için bu olgularla karşılaşsalar dahi, bildirmekten ve literatüre sunmaktan çekindiklerini düşünen otörler bulunmaktadır
Bir başka neden; resüsitasyon yapan doktorun mesleki uzmanlığı sorgulanabilir, böyle bir olayın meslektaşları arasında itibarın zedelenmesine yol açabileceği çekincesinden bahsetmeye bile gerek yok.
Böyle Bir Durumla Karşılaşmamak için Neler Yapılmalı?
Kardiyak arrest gelişmiş kişiye genellikle kalp masajı gibi canlandırma girişimleri uygulandıktan sonra kişi geri dönmüyorsa, resmi olarak ölüm bildirilir ve bir daha hastadan yanıt gelmez. Ya geç de olsa yanıt gelirse? Hasta “morgda dirilirse?” Bu durumda malpraktis iddiaları olursa, nasıl korunabiliriz ? Bizler nasıl bir strateji öneriyoruz?
Resüsitasyon işlemi sırasında her yapılan uygulama kaydedilmeli. Uygulanan ilaç tedavileri, resüsitasyonun ne kadar süre uygulandığı yazılmalıdır.
Söz uçar, yazı kalır. Böyle bir dava ile karşılaşıldığında, savunabilmemiz için hasta uygulama kayıtlarının niteliği iyi olmalıdır.
Resüsitasyon süreci ile ilgili öneriler de var
Öncelikle bu önerilere uymak gerekir. Aceleci olmamak gerekir. Yeterli süre yapılmış, efektif kardiyopulmoner resüsitasyon çabanıza rağmen exitus olduğu kararı verdiğiniz hastalar için ölüm haberini verme ve ölüm saatini belirleme konularında acele edilmemeli.
Literatürde açıklanan tüm öneriler bireysel vaka raporlarına dayanmaktadır ve bu nedenle kanıta dayalı değildir.
Mevcut resüsitasyon kılavuzlarının uyarlanması için kesin uygulama adımları (örneğin, bir Lazarus Fenomeninden kaçınmak için önlemler, başarısız bir resüsitasyondan sonra hastalarla ilgilenmek ve bir Lazarus Fenomeninden sonra başka terapötik önlemler) eklemek mümkün değildir. Yayınlanmış vaka sayısının azlığı nedeniyle bunlar sadece öneri aşamasında kalmaktadır.
Uzmanı olduğunuz CPR uygulama tekniklerinize ilave olarak;
- Resüsitasyon sonlandırıldıktan sonra 20 dakika kadar bekleyip son bir EKG i izlemi yapın. Zira literatürde otoresusitasyon gelişen ve nörosekelli ya da sekelsiz iyileşen hastalar için sıklıkla bu süre bildirilmektedir.
Lazarusa yol açabilecek nedenler hakkında bilgilendirmeyi ve otoresüsitasyon gelişme ihtimalini hesaba katarak erken ölüm bildirimi yapılmaması için rehberlik sağlamayı amaçladık.
Umarız hayatınız boyunca böyle bir durumla karşılaşmazsınız.
Herkese keyifli okumalar diliyoruz.
Dr. Fatime Gül & Dr. Laçin Lal Çakır
Kaynakça:
De Salvia A, Guardo A, Orrico M ve De Leo D. Yeni bir Lazarus fenomeni vakası mı? Adli Bilimler Enstitüsü 2004; 146: 13–15.
Adhiyaman V, Sundaram R (2002) Lazarus fenomeni. JR Coll Phys Edin 32:9–13
Linko K, Honkavaara P, Salmenpera M (1982) Kardiyopulmoner resüsitasyonun kesilmesinden sonra iyileşme. Lancet 1:106–107,
Bray JG (1993) Lazarus fenomeni yeniden ele alındı. Anesteziyoloji 78:991
Krarup NH ve Kaltoft A. Ölümden dirildi: bir Lazarus fenomeni vakası – hastane öncesi bir ortamda kardiyak arrestin ardından tedavinin sonlandırılmasıyla ilgili düşünceler. Canlandırma 2010; 81: 1598–1599. 11.
Sahni V. Lazarus fenomeni. Journal of the Royal Society of Medicine Açık, 2016;7:1-6,
Doğan B, Kılıboz T, Karbey K. Lazarus Fenomeni. Osmangazi Tıp Dergisi, 2021.
Maeda H, Fujita MQ, Zhu BL, Yukioka H, Shindo M, Quan L ve diğerleri. Bir hastane morgunda kalp durmasından sonra kendiliğinden iyileşmeyi takiben ölüm: Tıbbi ihmal olduğu iddia edilen bir vakada ‘lazarus fenomeni’. Adli Bilimler Enstitüsü 2002; 127: 82–87.
Davis J. Dengeli denklemler. Kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında sodyum bikarbonat kullanımı. JEM 2010; 35: 48–52.
Gerard D, Vaux J, Boche T, Marty J. Lazarus fenomeni: bilgi, tutum ve uygulama. Canlandırma 2013; 84: e153–e153
Adanalı M, Güvenç TS, Kale MY, Onaç S, Hüsenyinoğlu Ü, Karabağ Y, et al. Lazarus Phenomenon in a patient with Duchenne muscular dystrophy and dilated cardiomyopathy. Acute Med 2014; 4: 99–102.
Kämäräinen A, Virkkunen I, Holopainen L, Erkkilä E, Yli-Hankala A, Tenhunen J. Hastane dışı kardiyak arrestte resüsitasyonun kesilmesinden sonra spontane defibrilasyon: Lazarus fenomeni vakası. Canlandırma 2007; 75: 543–546.
