Konsültasyon Sorumluluğu

**Bu yazı, Fikir Liderleri Dergisi’nin 4/2021 sayısında yayınlanmıştır.

Hekimler uzmanlık öğrencisi oldukları yıllardan itibaren birçok durumda konsültasyon istemlerine yanıt vermek zorunda kalır. Bununla birlikte birçok hekim, tıbbi değerlendirmeler için danışman olarak görev yapmak açısından yetersiz eğitim almış hisseder. Özellikle en sık konsültasyon istenen dahiliye uzmanlarının bu konuda bir eğitim alması zorunluluk olarak görülmektedir.

Konsültasyon Nedir?

Konsültasyon kelimesi latince “consultati” kelimesinden türemiş olup, hastanın sorunlarının “farklı uzmanlık alanlarındaki hekimlerin tanı ve tedavi açısından bilimsel zeminde buluşmaları sonucunda” tedavisinin planlanması olarak tanımlanabilir. Güncel hekimlik pratiğinde hemen her dalda gelişen tanı ve tedavi yöntemleri uzmanlık alanlarının sayısını arttırmıştır. Bunun sonucu olarak her hekim kendi alanında derinlemesine bilgi sahibi olur. Diğer taraftan branşlar arası bilgi mesafesi açılmıştır. Bu nedenle disiplinler arası yaklaşım önem kazanmıştır.  Özellikle birden fazla hastalığı olanların ya da bir hastalığın birçok sistemi tuttuğu durumlarda konsültasyon ihtiyacı artar. Konsültasyonlar hekimler arası ve hasta-hekim ilişkilerinde güvene dayalı, uyumlu bir ilişki kurularak hastaların çok disiplinli bir yaklaşımla tedavisini sağlar.

Konsültasyon, tanı ve tedavide farklı uzmanlık alanlarının deneyim ve bilgilerine gereksinim duyulduğunda örneğin, süreç beklenen zaman sınırlarını aşmışsa ya da bir komplikasyon araya girmiş ise tıbbi ve bazen medikolegal sorumluluk paylaşımı açısından istenir. Bir çeşit danışmanlık işlevi görür. Konsültasyon, hastanın primer hekimi, hasta ya da yasal hak olduğunda hasta yakınları tarafından istenebilir.

Preoperatif ya da bir işlem öncesi tıbbi danışmanın amacı; mevcut tıbbi durumunu belirlemek, değerlendirmek ve klinik  risk profili belirlemektir. Bu kapsamda ameliyattan önce başka testlerin gerekli olup olmadığına karar vermek, hastanın tıbbi durumunu optimize etmek, komplikasyonlar için riski azaltmak hedeflenmelidir.  Cerrahi riski etkileyen tıbbi hastalıklar hakkında bilgi, cerrahi prosedürün anlaşılması, preoperatif ekibin diğer üyeleri ile etkili iletişim ve etkileşim, bir yönetim planının entegrasyonu tıbbi danışman için çok önemlidir.

Konsültasyon istemi nasıl olmalıdır?

Konsültasyon istemi, hasta ve gereksinim duyulduğunda izin alınıp yakınlarına amaç ve gereksinim duyulma nedeni belirtilmek sureti ile yapılmalıdır.  Onam alınması halinde ancak yazılı olarak konsültasyon yapılacak hekime bildirmelidir. Konsültasyon istenen hekim de bulgu ve düşüncelerini yazılı olarak müdavi hekime bildirmek zorundadır. Telefonla vb yöntemlerle konsültasyon hizmeti yapılması uygun değildir. Zorunlu durumlarda bu telefon iletişimi tıbbi kayıtlara tarih ve saat bilgisi ile not düşülür. (Bu konuyla ilgili ayrıntılı bilgi için; https://www.yorulmazmedikolegal.com/hastalarla-bir-iletisim-araci-olan-mesajlasmadan-en-iyi-sekilde-yararlanma/ )

Hastayı kendi uzmanlık alanında değerlendiren hekim, konsültasyon notuna bulgu ve düşüncelerini belirtir. İstediği tetkikleri açık ve okunaklı olarak yazar. İstediği tetkiklerin sonucunu gördükten sonra varsa yeni öneri ve düşüncelerini ek bir not olarak konsültasyon formuna işler. Eğer istenen tetkikler invaziv ise hastaya gerekçesi ve nasıl yapılacağı, riski mutlaka açıklanmalı, yazılı onayı alınmalıdır.

Konsültasyonlar, şüpheli veya zor durumlarda ya da tıbbi bakımın kalitesini artacağı düşünüldüğünde ve talep üzerine yapılır; konsültasyonlar öncelikle hastanın yararınadır. Olgu ile ilgili sözlü bir açıklama daha önce konsültan hekime iletilmiş ise, konsültan hekime bir özet de yazılı olarak gönderilmelidir. Bu etik ilke aşağıda sunulan yasal mevzuatta da belirtilmiştir. Konsültasyonun diğer etik ilkeleri ise danışmanın sorumluluklarını ve rolünü ele alır:

• Hastanın bakımından sorumlu primer hekim olmalıdır.
• Bu hekim, hastanın tedavisinde genel sorumluluğa sahiptir.
• Komsültan hekim (Danışman) sevk eden hekimin rızası olmadan hastanın birincil bakımını üstlenmemelidir.
• Danışma zamanında yapılmalıdır.
• Konsültasyon sırasındaki tartışmalar, sevk eden hekim ve hastayla sadece sevk eden hekimin önceden onayı alınarak yapılmalıdır.
• Fikir ayrılıkları, danışmanın ikinci bir istişaresiyle veya geri çekilmesiyle çözülmelidir. Ancak konsültan hekimin, sevk eden hekimin huzurunda hastaya görüşünü bildirme hakkı vardır.

Bu yazıda, konsültasyon hizmetinde, yasal sorumluluklar, iyi hekimlik uygulamaları ve risk değerlendirmesi kavramına odaklanıldı. Yukarıda sıralanan etik ilkelerin bir şekilde tıbbi konsültasyonun genel ilkeleri başlığı altında Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nün 24-30. maddelerinde aşağıdaki gibi açıklandığı görülmektedir.

*Hekim konsültasyon isteyebilir, hastanın da konsültasyon isteme hakkı vardır (madde 24).

*Konsültasyonda hekimlerin tartışma ve yorumları hasta ve çevresinin duyup anlamayacakları biçimde yapılmalıdır (madde 25).

*Varılan sonuçlar bir konsültasyon tutanağı ile belirlenmeli, ortaklaşa imzalanmalı, en yaşlı hekim tarafından hasta ve yakınlarının maneviyatlarını bozmadan onlara bildirilmelidir (madde 26).

*Konsültasyona gelen hekim yapılan tedaviyi uygun görmez ise düşüncesini konsültasyon kağıdına yazar ve tedaviye karışmayabilir (madde 27).

*Düşünce farklılığı durumunda, hasta konsültasyona gelen hekimin düşüncelerini yeğlerse, müdavi (sürekli) hekimin o hastayı bırakma hakkı vardır (madde 28).

*Konsültan hekim hastanın sürekli istemi olmadıkça hastayı tedavi etmez (madde 29).

*Yapılan konsültasyonlarda her hekim ücretini ayrı ayrı alır (madde 30).

Hasta ya da hasta yakınının da konsültasyon talep etmesi mümkündür. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 65. Maddesinde bu husus şu şekilde düzenlenmiştir:

“Madde 65 – Yataklı tedavi kurumunda yatan ve tedavi gören hasta veya ailesinden birisi, bir veya birkaç uzmanla konsultasyon yapılmasını istediği takdirde, müdavi tabibin muvafakatı, baştabibin müsaadesiyle ücretleri hasta veya sahipleri tarafından ödenmek şartıyla,istenen uzmanların hastayı görmesine müsaade edilir.

Müdavi tabibin konsultasyona muhalefeti halinde, gereğine baştabib karar verir. Yapılan konsultasyonun neticesi müşahade kağıdına etraflıca yazılarak altı muayene eden tabibler tarafından imza edilir.

Kurumun görevli tabibi, konsultasyon kararı çoğunluk ile de olsa, kendi özel görüş ve fenni kanaatina aykırı tedavi ve ameliyata zorlanamaz. Bu takdirde tedavi ve müdahale hasta veya sahibinin muvafakatı ile konsultasyona katılan uzman tabib tarafından yapılır”

Hasta Hakları Yönetmeliği’nde de benzer nitelikte düzenleme mevcuttur:

“Madde 9- Hastaya talebi halinde, kendisine sağlık hizmeti verecek veya vermekte olan tabiplerin ve diğer personelin kimlikleri, görev ve unvanları hakkında bilgi verilir.

Mevzuat ile belirlenmiş usüllere uyulmak şartı ile hastanın, kendisine sağlık hizmeti verecek olan personeli serbestçe seçme, tedavisi ile ilgilenen tabibi değiştirme ve başka tabiplerin konsültasyonunu istemek hakkı vardır.

Personeli seçme, tabibi değiştirme ve konsültasyon isteme hakları kullanıldığında, mevzuat ile belirlenen ücret farkı, bu hakları kullanan hasta tarafından karşılanır.”

Konsültasyonların uygulaması ile ilgili bilgiler, Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nin Temmuz 2004’te yayınladığı ‟Hekimlik Meslek Etiği Kuralları”  kitapçığında da yer almıştır.

Madde 18: Danışım ve ekip çalışması sürecinin düzenli işleyebilmesi ve bir hekim hakkı olarak yaşama geçirilebilmesi için;

1. A) Hasta izlemi sırasında değişik uzmanlık alanlarının görüş ve uygulamalarına gereksinim doğduğunda, tedaviyi yürüten hekim durumu hasta ve yakınlarına bildirmelidir. Konsültasyonu hastanın tedavisini yürüten hekim yazılı olarak ister. Yazılı istemde hastanın özellikleri, konsültasyon isteğinin nedenleri açık ve anlaşılır biçimde belirtilir.

B)Konsültasyon sürecinde konsültan hekim de hastanın sürekli hekimi gibi hastadan sorumludur.

1. C) Konsültan hekim, alanında bilimsel ve teknik bilgiye sahip olmalıdır.
2. D) Konsültasyon sonucunda, konsültasyonun gerekçesi ve sonuçları açık ve anlaşılır biçimde bir tutanak ile belgelenir.
3. E) Konsültasyonun sonuçlarından hastalar da yeterli ölçüde bilgilendirilir.
4. F) Konsültasyon sonucunda hastanın tedaviyi yürüten hekimi ile konsültan hekimin görüş ve kanaatleri arasında fark olur ve hasta konsültan hekimin önerilerini kabul ederse, hastanın tedaviyi yürüten hekimi tedaviyi bırakabilir.
5. G) Konsültasyon istenen hekim davete uymak zorundadır.

Konsültasyon hizmeti, etik ve yasal kurallar dışında etkili iletişim ve etkileşim kavramının uygulanması ile gerçekleştirilebilmektedir.  Bu  kavram kabaca; “(1) soruyu belirlemek, (2) aciliyeti belirlemek, (3) empati kurmak (4) uygun olduğu kadar kısa yazmak (5) belirli açık cümleler kurmak (6) acil durum planları sağlamak (7) nazik olmak (8) incelikle danışmanlık-eğitim sağlamak (9) etkili yüz yüze konuşmanın önemini unutmamak (10)  takip etmek” şeklinde sıralanabilir.

Sorunun belirlenmesi konsültan hekimin, danışmanın gerçekte neden istendiğini tam olarak bilmesi son derece önemlidir. Talebin ifade ediliş şekli, konsültan hekimin yanıtını etkileyebilir. Örneğin, konsültan hekimden sıklıkla (uygun olmayan bir şekilde) “hastanın ameliyat için uygun olup olmadığı” sorusunun yanıtlanması istenir. Bu ifade doğru değildir. Kimse bir komplikasyon ya da sorun çıkmayacağını garanti edemez. Olması gereken olası riskleri belirlemek ve bunun nasıl yönetileceği konusunda bilgi vermektir.  Cerrah, medikolegal nedenlerle cerrahi risk değerlendirmesi, ameliyat için onay, teşhis veya yönetim tavsiyesi, güvence veya belge oluşturmak isteyebilir. Etkili iletişim olmadan, konsültan hekimin bu isteği  yeterince yanıtlayabilmesi imkansızdır. Konsültan hekim, ekibin diğer üyeleriyle birlikte hastanın risk faktörlerine dayanarak, hastanın planlanan tedavi  için ya da ameliyat prosedürü için “optimal tıbbi durumda” mı yoksa “kabul edilebilir” durumda mı olduğuna karar vermelidir.

Bunun için aşağıdaki sorular dikkate alınmalıdır:

(1) Hastanın sağlık durumu nedir?

(2) Tıbbi bir hastalığın kanıtı varsa, ne kadar şiddetlidir ve ameliyat riskini etkiler mi veya artırır mı?

(3) Ameliyat ne kadar acil?

(4) Ameliyat ertelenirse, tedavi ile tıbbi hastalığın şiddeti azalır mı? ve

(5) Ameliyatı geciktirmek için bir neden yoksa, hastanın yönetiminde perioperatif olarak ne gibi değişiklikler yapılmalı bilinmelidir.

Konsültan hekimler, yukarıdaki standartlara uygun süreç yürütmedikleri noktada yasal sorumlulukları da gündeme gelir. Aşağıdaki Yargıtay kararı buna örnektir:

“Katılanların babası 1959 doğumlu müteveffa …’ın, 18.9.2010 tarihinde saat 16.00’da araç dışı trafik kazası geçirdiği ve saat 16.21’de …Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine girişinin yapıldığı, bilincinin açık, solunumunun spontan, genel durumunun orta-iyi olduğu, 17.30’da alınan batın ultrasonografisinde (USG) serbest sıvı izlenmediği, 7 saat sonra (19.9.2010 tarihinde) saat 00.30’da alınan USG’de bağırsak ansları arasında serbest sıvı izlenmesi (iç kanama) üzerine genel cerrahi konsültasyonu istenildiği, bu isteğin Dr. … tarafından yerine getirildiği ve hastaya acil girişim düşünülmediği, aynı gün saat 11.00’da ikinci kez genel cerrahi konsültasyonu yapıldığı ve hastanın Genel Cerrahi Servisine yatışının planlandığı, saat 13.00’da kardiyak arrest nedeniyle hastanın yaşamını yitirdiği,… Adli Tıp Grup Başkanlığı Morg İhtisas Dairesi’nin 23.11.2010 tarihli otopsi raporunda, … ölüm nedeninin genel beden travmasına bağlı iç organ (barsak mezosu) yırtılması nedeniyle gelişen iç kanama sonucu meydana gelmiş olduğunun belirtildiği olayda; Adli Tıp Kurumu Genel Kurulu’nun “ 18/09/2010 günü saat 16.21 sıralarında araç dışı trafik kazası geçirmesi nedeniyle … Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine getirildiği, muayenesinde TA:150/90 mmHg, N:80/dk, solunumu spontan, batın rahat, şuuru alert, pupilleri izokorik olan saat 17.30’da yapılan USG’de batında solid organ patolojisi ve serbest sıvı izlenmediği, ortopedi konsültasyonunda sağ el 5. metakarpta kırık 2. ve 3. proksimal interfalangaial eklemde subluksasyon, sol proksimal tibiada fraktür, T8 de kompresyon fraktürü ve yükseklik kaybı tespit edildiği, 19/09/2010 günü saat 00.30’da batın USG’de batında barsak ansları arasında serbest sıvı tespit edildiği, batın BT’sinde batında pelviste barsak ansları arasında, karaciğer çevresinde sıvı imajları mezenterik yağlı dokuda yer yer dansite artımları görüldüğü, saat 03.00 ve 11.00’da genel cerrahi asistanı tarafından konsülte edildiği, 13.00’de ani kardiak arrest geliştiği, CPR yapıldığı, yanıt alınamayınca ölü kabul edildiği, otopsisinde batın açıldığında batında 2000 cc bir bölümü pıhtılaşmış kan olduğu, ince barsakların 15 cm.lik bölümünde mezoda transvers seyirli 3 adet 2’şer cm.lik yırtık, bu bölgede mezoda yaygın ekimoz ve inen kolonun mezoya bağlanma yerinde 8 cmlik bölümünde ekimoz tespit edildiği dikkate alındığında kişinin ölümünün genel beden travmasına bağlı metakarp, torakal vertebra, tibia kırıkları ile birlikte iç organ (bağırsak mezosu) rüptüründen gelişen iç kanama sonucu meydana geldiği, otopsisinde batında bağırsak mezosu yırtılmasına bağlı 2000 cc bir bölümü pıhtılaşmış kan bulunan kişinin 18/09/2010 günü saat 18.00 de 19/09/2010 günü saat 12.00’e kadar yapılan takibinde tansiyon nabzının 110/80-140/100 mmHg aralığında seyredip saat 12.00’de ölçülen tansiyonun 135/82 mHg olmasının otopsi bulgularıyla uyumlu olmadığı, 19/09/2010 günü saat 00.30’da batın USG’de batında barsak ansları arasında serbest sıvı, batın BT’de batında pelviste, barsak ansları arasında karaciğer çevresinde sıvı imajları tespit edilip saat 03.00’de Genel Cerrahi Asistanı Dr. … tarafından yapılan genel cerrahi konsültasyonunda hemodinamisinin stabil olduğu ifade edilerek yakın hemodinami ve hematokrit takibi, batın USG kontrolü önerilerek 19/09/2010 günü saat 11.00’de Dr. … tarafından yapılan 2. genel cerrahi konsültasyonunda batın muayenesinin olağan TA:130/80 mmHg, hematokrit eritrosit desteği olmadan %35.7 ve batın USG’de serbest sıvı olduğu belirtilerek kontrol USG ve hemogram sonrası yatış planlanmamasının, acil ameliyata alınmamasının eksiklik olduğu, genel cerrahi kliniği adına 18/09/2010 günü ve 19/09/2010 günü konsültasyonu yapan Dr. …. …’ın nöbetçi genel cerrahi uzmanları olan Dr … ve Dr …’a danıştıklarını ifade ettiklerinden, Dr. …’a ve Dr. …’a atfı kabil kusur bulunmadığı, genel cerrahi adına 18/09/2010 tarihinde konsültasyonu yapmış olan … ve 19/09/2010 tarihinde konsültasyonu yapan Dr. …’ın hastanın klinik durumunu değerlendirmede eksikliklerinin olduğu, her iki hekimin de ortak sorumluluklarının bulunduğu, ancak, kişinin klinik durumu itibarıyla zamanında tanı konularak uygun tedavisinin yapılması durumunda da kurtulmasının kesin olmadığı oy birliğiyle mütalaa olunur…” şeklindeki raporu karşısında; sanıklar … ve …’ın eylemleri ile netice arasında illiyet bağının kesin bir şekilde kurulamadığı, bu nedenle sanıkların taksirle öldürme suçundan sorumlu tutulamayacağı, ancak Adli Tıp Kurumu Genel Kurulu’nun 03/12/2015 tarihli raporu ve tüm dosya kapsamından sanıklar … ve …’ın müteveffanın klinik durumunu değerlendirmede eksikliklerinin olduğu, üzerilerine düşen görevlerini yerine getirmedikleri ve eylemlerinin TCK’nın 257/2. maddesindeki görevi ihmal suçunu oluşturduğu gözetilmeksizin, yazılı şekilde karar verilmesi, kanuna aykırı olup bozmayı gerektirmiştir.”

Sonuç olarak; konsültasyon hizmeti veren hekimin uzman olması zorunludur. Kıdemli uzmanlık öğrencileri bir ön değerlendirme için olaya uzmanı bilgisinde katılabilir. Uzman olmayan kişilerden alınacak konsültasyonların sorumluluğu, talep eden hekim için de risk oluşturur. Alınan konsültasyon, hekimi mutlak sorumsuz kılmaz. Kendi bilgilerinin alınan konsültasyonu değerlendirmek, katılıp katılmama kararı vermek için yeterli olup olmadığı değerlendirilir. Konsültasyon hizmeti kurumsal bir organizasyon gerektirir. Bu  organizasyonun olmaması idari sorumluluğu oluşturur.  Konsültasyon hizmetinin nerede nasıl başladığı nasıl sonlandığı açıkça belirtilmelidir. Uygulamada sıklıkla istenen konsültasyonların takip edilmediği ya da tetkik gereksinimi sonucu geri çevrilen hastanın geri dönmemesinin merak edilmediği ölümle sonuçlanan olguların adli tıp uygulamasına yansıdığı görülmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi her iki taraf açısından yakın takip etme hukuki sorumluluğu bulunmaktadır. Organizasyonu yapan idarenin bu istenmeyen sonucu nasıl engellemeye çalıştığı; yasal incelemenin de sonucunu belirleyecektir. Bu yazı kapsamında konsültasyon süreci ile ilgili genel bilgileri aktarmaya çalıştık. Bir sonraki yazımızda “Dahiliye Konsültasyonlarına Yanıt Vermek” konusunu ele alacağız.

Prof. Dr. A. Coşkun Yorulmaz

Av. S. Yazgülü Taştemir, LL.M