İyi Hekimlik Savunulabilir

En iyi, en kolay hukuksal savunma, en iyi tıbbi uygulama ile yapılabilir. Sanırım bu iddiaya hiçbir hukukçu karşı çıkmaz. Ancak günümüzde bu iddianın bir rakibi bulunmaktadır.

Defansif tıp ya da savunmacı tıp. Bir başka deyişle, iyi hekimlik uygulamalarının karşısında savunmacı tıp durmaktadır. Savunmacı tıp kısaca, tıbbi malpraktis davaları ile yüz yüze kalma endişesi nedeniyle, gereksiz testler veya prosedürlerin istenmesi ya da ağır hastalara müdahil olunmasından kaçınılması olarak tanımlanabilir.

Dr. Ali Özyurt’un aziz anısına…

Günümüzde sağlık hizmetlerinin sunumunda, hastalar ve hekimler için ayrı ayrı birçok hayal kırıklığı bulunduğu bir gerçektir. Nerede ise her hastayı “potansiyel bir dava olarak görmek” şeklindeki sarsıcı durum; hekimler arasında giderek yaygınlaşan bir ruh hali oluşturmaya başlamıştır.

Poliklinikten içeri giren bir avukat gördüğünde, panik olanlarımız   bulunmaktadır.  Bu ruh hali hastaları, klinik uygulamaları, nasıl etkileyecek; ülkemize nasıl bir maliyet getirecek henüz hesaplanmadı. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan hesaplarda, sağlık bakımı için harcanan her doların 30 sentinin israf edildiği, sağlık hizmetlerine hastalara faydası olmadan mali yük eklediği tahmin edilmektedir.

Bu mali yükün önemli bir kısmı, tanı ve testlerin aşırı ve kötüye kullanılması dahil olmak üzere, hekimlerin kontrolü altındaki aşırı konsültasyonlar gibi gereksiz hizmetlerle ilgilidir. Bu tür “defansif tıp” bakım şekli, sadece boş yere maliyet artışı dışında; aynı zamanda hasta güvenliğine de zarar verme potansiyeli içermektedir.

Elbette yukarıda sıralanan maliyet artışına neden olan uygulamaların; gerçekçi olmayan hasta beklentileri ya da “kışkırtılmış hastalar” gibi politik nedenleri de bulunmaktadır. Ancak bunlar arasında tıbbi malpraktis endişesi ya da hekimlerin tıbbi uygulamalarını savunamayacakları korkusu ilk sıradadır.

Konunun daha iyi anlaşılması için adli tıp uygulamasında sık kullanılan örnekleri aktarmak faydalı olabilir.

Olgu 1: 36 yaşında bir erkek, iki yıldır devam eden aralıklı baş ağrılarının değerlendirilmesi için polikliniğe başvurmuştur. Ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneden sonra, ağrıların “gerilim baş ağrıları” olduğu kanaati oluşmuştur.

Ancak ya hastada bu gelişinde bir intrakrinal kitle baş ağrısının nedeni ise, ya baş ağrısı bir beyin kanamasının başlangıç aşaması ise, açılacak davalarda hekimin kendisini savunması mümkün olabilecek midir? Bir radyolojik görüntüleme endikasyonu bulunmakta mıdır? Bulunmasa da radyolojik görüntüleme hekimin dava edilme riskini azaltmaz mı?

Gereksiz radyolojik işlem hastaya bir miktar zarar verebilse de hekim savunmasını kuvvetlendirmez mi? Böyle bir durumda standart bilimsel yaklaşım nasıl olmalıdır?

Olgu 2: Mobilizasyonunun etkilenmediği ortopedik girişimden günler sonra 54 yaşında kadın hasta acil servise plevral göğüs ağrısı şikayeti ile başvurdu. Homan’s testi negatifti. Aynı şekilde Wells kriterleri ile hesaplanmış, pulmoner emboli riski düşüktü. Bu hastada pulmoner embolinin atlanılmaması için bilgisayarlı tomografi ya da pulmoner anjiyografi istenmeli midir? Bu soruları cevaplamadan bazı konulara dikkat çekmek gereklidir

Sadece Biraz Daha Fazla Radyasyon Zarar Vermez!

Defansif tıp, yukarıda sözü edildiği gibi, tıbbi malpraktis sorumluluğu duymaksızın, ilave testler ve prosedürlerin istenmesidir. Bu davranış sadece sağlık bakım maliyetlerini arttırmaz, hasta-hekim ilişkisine ve güvenine zarar verir.

Özellikle gereksiz tetkik istemek aslında sorumlulukla sonuçlanabilecek, yanlış pozitif sonuçlara ve tedaviye yol açarsa, hastalara da zarar verebilir. Bu yaklaşım hastalar için en doğru bakım değildir. Burada gözetilen hastaların üstün yararı değildir. Kendimizi garantiye almak, kafamızı rahat tutmak için birçok tetkik istemek hastaları rahatlatmayacaktır.

Hekimlerin her bir hasta için en iyisini yapma konusunda etik görevleri olduğu tartışmasızdır. Ayrıca, hekimlerin kaynakları sorumlu bir şekilde kullanarak, etkili sağlık hizmetleri uygulama konusunda topluma karşı da sorumlulukları olduğu açıktır. Bu şekilde heba edilen kaynakların birçok gerçek hastanın hayatını kurtaracağı bilinmektedir.

Hekimlerin Risk Algıları!

Hukuk devletlerinde “izin verilen risk” kavramı temelinde, hukuk sistemi hekimlerin hastaları için risk almaktan imtina etmelerinin önüne geçer.  Buna rağmen hekimlerin tıbbi malpraktis risklerini abarttıkları, bir şekilde risk algılarının diğer insanlardan fazla olduğu bilinir.

Bazı ülkelerde hekim sigortalarının hasarsızlık indirimleri bulunmaktadır. Bu ülkelerdeki risk algısı da hasarsızlık indirimi olmayan ülkelerden daha fazla değildir. Açıkçası konu para değildir. Türkiye’de en fazla hasta şikayet yönetimi yapan Yorulmaz Medikolegal verilerine göre; hasta şikayetlerinin ancak %5’i davaya dönüşmektedir. Yüksek yargı açıklamalarında da 2018 yılı itibarı ile Türkiye’de hekimlerin haklarında açılan davaların %90’ını kazandığı görülmektedir.

Elbette davalı olmak son derece streslidir ve çoğu hekim için farklı fiziksel ve duygusal sıkıntılara yol açmaktadır. Hekimler sıklıkla şikayet edilmeyi, kişiliklerine ve mesleki başarılarına karşı saldırı olarak niteler. Hukuki bakış açısı ise bu olayı bir “hak arama” olarak görür. Son derece gelişmiş tıbbi teknoloji uygulamaları içinde hasta ve yakınlarının başlarına gelen olayı hukuki olarak araştırmak istemesi, anlamaya çalışması anlayışla karşılanır.

Hastanın Üstün Yararı, Gereksiz Testlerden Kaçınmak

Hekimler sıklıkla standart uygulama yönergelerine uyma ve gereksiz testlerden kaçınma gereğini de kabul eder. Ancak defansif tıp uygulamasının yaygınlaşmasının; bu tür davranışların standart olarak algılanması tehlikesi de bulunmaktadır.

Günümüz hekimlik koşullarında kanıtları bulunmayan bu uygulamalardan uzak durulmasını önermek, elbette uygulamaktan daha kolaydır. Bu öneriyi desteklemek için kanıta dayalı uygulama kılavuzları, uygun bakımın sağlanması açısından destek olabilir.

Zira Türkiye’de Yüksek Yargı’nın bilimsel standartlara bakışı; “benzer koşullar altında ortalama bir klinisyenden beklenen bakım” şeklindedir. Bu genellikle bilirkişilerin de bir davadaki hastaya “bakım yükümlülüğünün sağlanıp sağlamadığını” belirlemede kullandığı standarttır.

Ancak kılavuzlar hastanın durumu ile bağdaşmayabilir. Bir kılavuz belirli bir duruma uygun değilse, kılavuzun neden takip edilmediğinin belgelenmesi gereklidir. Kılavuzlar her durumda güvenli bir liman değildir. Hekim savunmasına katkı sağlayabileceği gibi davacı tarafın iddialarına dayanak da oluşturabilir.

Yeniden olgulara dönersek; baş ağrısı, özellikle acil servislerde en fazla karşılaşılan stres (atlanmış intrakranial patolojiler nedenli) üreten olaylardandır. Diğer taraftan gereksiz radyoloji örnekleri de sıklıkla bu olgular için verilir. Rehberlerde, yapısal hastalıklar için spesifik risk faktörler bulunmadığında, “karmaşık olmayan baş ağrısı için görüntüleme yapmayın” uyarısı dikkat çekicidir.

Ülkemizdeki bilirkişilik uygulamaları da endikasyonu olmadığında, her baş ağrısı için uygun anamnez ve fizik muayene dışında, ileri tetkik yapılmasını zorunlu görmemektedir. Kontrol önerileri ile taburcu olmuş olgularda atlanmış bir intrakranial kanama; “izin verilen risk” ya da komplikasyon olarak görülmektedir. Değerlendirmede sıklıkla kanama yaşı, yeniden kanama, ilk anlardaki radyolojik bulguların yetersizliği, bu kapsamda ortaya çıkan istenmeyen sonuç ile tıbbi uygulama arasında nedensellik bağı bulunmayışı dikkate alınmaktadır.

Ortopedi olgusunda olduğu gibi, pulmoner embolizm olasılığı bulunan hastalar için, risk ağırlık düzeyi, uygulanacak tromboprofilaksiyi belirlemektedir.  Düşük riskli bir olguda, yukarıda belirtilen muayene bulguları ve risk değerlendirmesi kapsamında; BT pulmoner anjiyografi yerine D-dimer testi gibi zararsız, ucuz bir test uygun olabilir.

Bu durumda, negatif bir D-dimer testi, pulmoner emboli olasılığını etkin bir şekilde ekarte ederek, gereksiz görüntüleme çalışması ile ilişkili radyasyondan ve maliyetten hastayı koruyabilir. Elbette tromboprofilaksi uygulanması emboli riskini ortadan kaldırmaz.

Tromboprofilaksi uygulamama ya da tanı için radyolojk çalışma yapmama kararı verilen bir olguda, tromboemboli gelişmesi de mutlak surette tıbbi malpraktis olarak kabul edilmeyecektir. Mesele alınan kararların gerekçelendirilmesi, bu kararların tıbbi standartlar içinde kalması ve hasta yararı ilişkisinin kurulmasıdır.

Hastanın bu karar sürecine aydınlatılmış onam çerçevesinde katılmış olması da çok önemlidir. Son olarak bütün bunların tıbbi belgelerde kayıtlı olması zorunluludur.

Hasta hekim ilişkisine, hasta güvenliğine, ülke ekonomisine, toplum sağlığına zarar veren “savunmacı tıp anlayışına” karşı çıkmak zorunludur. Böyle bir direnişin, arkasında durulmasının “medikolegal tecrübeye dayandırılması” şarttır. Yorulmaz MedikoLegal bu deneyime sahiptir.

İyi hekimlik savunulmak zorundadır. Bu etik bir zorunluluktur. Bu etik sorumluluğumuzdan farklı olarak; deneyimlerimiz iyi hekimlik uygulamalarının, hukuksal   olarak da savunulabileceğini göstermektedir.

Aydınlatılmış onam, iyi hekimlik pratiği, tıbbi kayıtlar, bilimsel standartlar, önlenebilir zarar, iletişim becerileri, güvenli özür dileme, tıbbi malpraktis iddialarında arabuluculuk, etik ikilemlerde karar verme süreçleri gibi birçok başlığın ele alındığı, “Yorulmaz Medikolegal Hekim Savunma Stratejisi”, fırsat olduğunda bu derginin ilerleyen sayılarında yer bulacaktır.

Böylelikle, “Savunmacı tıbba gerek olmadığı, iyi hekimlik uygulamalarının Türkiye’de hukuksal olarak savunulabilir” olduğu çok daha net görülecektir.

İronik bir şekilde defansif tıp daha fazla tıbbi malpraktis davasına yol açar. İleri sürüş derslerinde mümkün olan en uzağa bakmak, yakın tehlikelere odaklanmamak anlatılır. Aksi takdirde odaklanılan bir çukura düşmek, cisme çarpmak kaçınılmazdır. Malpraktise odaklanmak da böyle bir etki yapar.

İyi hekimliğe odaklanmak bizi hatalardan korur. Spirutüel bakış açısında söz edildiği gibi davaları çağırmamalıyız.

Kaynaklar:

*Loıs Snyder Sulmasy, Jd , Steven E. Weınberger, Md, Facp, Better Care İs The Best Defense: High-Value Clinical Practice Vs Defensive Medicine, Cleveland Clınıc Journal Of Medıcıne Volume 81 • Number 8 August 2014

*Postgrad Med J: first published as 10.1136/pgmj.2003.016279 on 11 March 2004. Downloaded from http://pmj.bmj.com/ on January 9, 2020 by guest. Protected by copyright. *Ash Samanta MD LLB Jo Samanta BA, Michael Gunn LLB. Legal considerations of clinical guidelines: will NICE make a difference? J R Soc Med 2003;96:133–138

** Bu yazı Fikir liderleri Dergisi’nin ilk sayısında yayınlanmıştır.