Hasta- Hekim İletişimi Mi? İletişimsizliği Mi? – II

Hipokrat Yazıları; Geçmişten Günümüze Hekimlik ve Tıp Bilimine Kısa Bir Yolculuk:

Hipokrat yazıları, yaklaşık olarak MÖ 440-340 yılları arasında efsanevi Hipokrat’a (MÖ 460-377) ve onun yolundan gidenlere atfedilen kapsamlı bir yazılı metin grubundan oluşur. Hem felsefi hem de uygulamaya dayanan bilimsel incelemelerin olduğu bir çalışmadır. Fakat eserin önemi, ilahi ve doğaüstü güçlerin etkisini kabul etmeyip, hastalık ve sağlık üzerinde düşünüldüğü, kapsamlı bir gözlemin ve muhakeme edilmiş uygulamaların olduğu rasyonel bir dünya görüşüne dayanmasından gelir. Bu çalışmalar sayesinde, hastalığın doğal bir nedeninin olduğu kabul görür; bu kayda değer gelişme Hipokrat’tan yaşça genç Platon ve Platon’un öğrencisi Aristo’nun başarısıdır. Aristo bir hekimin oğludur ve felsefe, ahlak bilimi, politika, sanat ve evren bilimine sayısız katkıları vardır. Günümüz Batı tıbbının temelini oluşturan sorgulayıcı yaklaşımı ve bilimsel metodu getirmesiyle tıbbın daha çok rasyonel temellere dayanmasını  sağlamıştır(13).

Hipokrat yazıları; İnsan Doğası Üzerine, Rejim Üzerine, Kutsal Hastalıklar Üzerine, Salgın Hastalıklar Üzerine, Havalar, Sular ve Ülkeler Üzerine gibi 60 başlık içermektedir. Hipokrat, kan, balgam, sarı ve siyah safra gibi vücut sıvılarının akışındaki veya oranındaki dengeye bakarak, sağlıklı ve hasta olma hali ile belirli ırkların ve ulusların genel karakteristik özelliklerini anlamak için yaptığı araştırmalar yer alır. Tedbirli cinsel ilişkiyi, kişisel hijyeni,  istirahati, egzersizi ve düzgün bir diyeti barındıran ve vücutta dolaşan sıvıların dengeye kavuşması için dikkatli bir gözlemi teşvik eden Hipokrat tıbbı, tedavi bilimi açısından genellikle yalın ve gösterişsizdi. Bununla birlikte, herhangi bir amaçla vücuttan kan alma işlemi, kesinlikle bu tıbbın en çarpıcı ve en kalıcı tedavisi olmuştur. Özellikle tüm zamanlara hitap eden özdeyişleri ve yemindeki ifadeleriyle, Hipokrat Yazıları, hekimliğe dair en doğru mesleki uygulamaların yer aldığı en eski ve önemli eserdir. Yemindeki en yanlış yorumlanan kısım olan tıbbın ilk ilkesi “öncelikle zarar verme” anlamına gelen “primum non nocere” şüphesiz uygarlık tarihinde tedavi edenlerin yaşantısına ve mesleğine dair söylenmiş en önemli ifadedir(13,14).

“Hayat kısa, sanat uzun, imkanlar sınırlı, deneyim aldatıcı, karar vermek güçtür.” Tıpkı bir hekimin kendi hayatı hakkında söylediği bu söz gibi, bu eserdeki öğretiler, tıbbın sınırları dışında da hekimin kendi hayatında kullanabileceği niteliktedir. Yemin, o tarihlerde yaygın olan yeni doğan çocukları öldürme ve kürtaj konusundaki tartışmalı yaklaşımına, hekimlik ile cerrahlığı birbirinden ayırmasına ve kadınları dışlamasına rağmen, tedavi edenin yüksek ahlaki amacını tarif etmeye devam eder.

Hipokrat Yemini

Hekim Apollon Aesculapions, hygia panacea ve bütün Tanrı ve Tanrıçalar adına. And içerim, onları tanık ve şahit tutarım ki, bu andımı verdiğim sözü gücüm kuvvetim yettiği kadar yerine getireceğim. Bu sanatta hocamı, babam gibi tanıyacağım, rızkımı onunla paylaşacağım. Paraya ihtiyacı olursa kesemi onunla bölüşeceğim. Öğrenmek istedikleri takdirde onun çocuklarına bu sanatı bir ücret ya da senet almaksızın öğreteceğim. Reçetelerin örneklerini, ağızdan bilgileri şifahi malumatı ve başka dersleri evlatlarıma, hocamın çocuklarına ve hekim andı içenlere öğreteceğim. Bunlardan başka bir kimseye öğretmeyeceğim. Gücüm yettiği kadar tedavimi hiçbir vakit kötülük için değil yardım için kullanacağım. Benden ağı (zehir isteyene onu vermeyeceğim gibi, böyle bir hareket tarzını bile tasvip etmeyeceğim. Bunun gibi bir gebe kadına çocuk düşürmesi için ilaç vermeyeceğim. Fakat hayatımı, sanatımı tertemiz bir şekilde kullanacağım. Bıçağımı mesanesinde taş olan muzdariplerde bile kullanmayacağım. Bunun için yerimi ehline teslim edeceğim. Hangi eve girersem gireyim, hastaya yardım için gireceğim. Kasıtlı olan tüm kötülüklerden kaçınacağım. İster hür ister köle olsun erkek ve kadınların vücudunu kötüye kullanmaktan mazarattan sakınacağım. Gerek sanatımın icrası sırasında, gerek sanatımın dışında insanlarla münasebette iken etrafımda olup bitenleri, görüp işittiklerimi bir sır olarak saklayacağım ve kimseye açmayacağım.

Tıp sanatı nerede seviliyorsa orada insan sevgisi de vardır.

                                                                                                       -Hipokrat ( MÖ 400)

Yeter ki bir kişiyi sağlığına kavuşturun, size tüm servetini vermeye hazırdır.

                                                        -Robert Burton (1577-1640) İngiliz Rahip ve Bilgin      

21. yüzyılda, sağlık hizmetleri,  “insani bir hak” olarak görülmektedir. Bu nedenle, medeni toplumlardaki her vatandaşın sağlık hizmetlerine ulaşma ve bunlardan yararlanma hakkına sahip olması gerekir. Sağlık hizmetlerinin ve tıbbi prosedürlerin tümüyle piyasaya terk edilmesini amaçlayan kimi girişimler sağlık sektöründe, sistematik ve felaket dolu hatalara neden olduğundan, bu konuda olumlu bir gelişme sayılabilecek farkındalık sağlanmış ve geriye doğru adımlar atılmaya başlanmıştır. Tarihte bilinen ilk şifacılar, sundukları şifalarla dört bin yılı aşkın süredir dünyadaki çeşitli kültürler tarafından yere göğe sığdırılamayan, çoğu kadın olan şamanlardır. Cambridge Ansiklopedi’ndeki tanıma göre; “şaman, ruhlarla insanlar arasında aracılık yapan kişi”dir. Bu ruhla, şamanlara  insanların hastalıklarını iyileştirme gücü verirler. “Şamanlar, şifa verdikleri insanlardan hiçbir şekilde hediye ya da para kabul etmezlerdi. Çünkü ödeme zaten ruhlar tarafından yapılıyordu.”    

Toplumlar geliştikçe takas usulü alışveriş, yerini paranın kullanıldığı sisteme bırakmış, sağlık hizmetleri de bundan nasibini almıştır. Tıp tarihinde kayıtlı ilk tedavi uygulamalarına Eski Mısır’da ve Hammurabi Kanunları’nda rastlanmaktadır. Taş sütunlar üzerine yazılan bu derleme kanunlar, hekimlerin davranışlarından yaptıkları iş hatalarında verilecek cezalara kadar birçok konuya düzenlemeler getiriyordu. Bu kanunların arasında muayene ücretlerine ilişkin düzenlemeler de mevcuttu. Örneğin 215 no’lu yasaya göre, “Bir doktor, operatör (gözün üstünde) bir tümörü açarsa ve gözü kurtarırsa on şikel alır.” Yasa 221’e göre, “Eğer bir doktor, kırık bir kemiği ya da insanların hastalıklı kısımlarını iyileştirirse hastalar ona nakit olarak beş şikel verirler.”

İbrani medeniyetinde de, hemen hemen aynı tarihler, Tevrat’ın ve Talmud’da kanun halinde derlenmiş Hz. Musa tarafından buyurulan benzer düzenlemeler bulunmaktadır.

Batı Medeniyetinde, hekimliğin bir meslek olarak yerleşmesi, ancak Orta Çağ’ın sonlarında gerçekleşmeye başlamıştır. Avrupa’da tıp loncaları kurulmuş ve ilk defa, kişilerin hangi tıbbi uygulamaları daha iyi yapabildikleri tespit edilmiştir; örneğin berberler insan vücudunda kesi yapmak ve kan akıtmakta ustaydılar, cellatlar kırık çıkık konusunda iyiydiler ve dünyanın ilk şifacıları olan kadınlar ise çocuk doğurtmanın da ötesinde işler yapabiliyorlardı. Kurulan loncaların koruması altında olan hekimler, artık dış dünyanın tepkilerinden korkmadan, tedavi etme sanatını icra ediyorlardı. Bunun yanında loncalar, birçok durumda zengin, fakir ve başka ayrımlar yapmadan tüm hastaları tedavi etmek için hekimleri teşvik ediyordu. Bu hizmetlerinin karşılığında ise hastanın gönlünden kopan ücreti alıyorlardı, başka bir deyişle hastanın verebileceği parayı(16).

14. yüzyılda meslekte profesyonelleşme devam etti. Fransa ve Almanya’nın kasabalarındaki loncalar, hekimler için lisans belgesi almaya başlamıştı. Fakat bu işlem o kadar yavaş ilerliyordu ki, 14. yüzyılın sonlarına gelindiğinde, Paris’te sadece lisanslı 10 hekim bulunuyordu.

Bundan sonraki birkaç yüzyıl içinde sağlık hizmetleri, dernekler, vakıflar ve muayene hekimliği olmak üzere birbirinden farklı üç ana yola ayrıldı. Bunlardan her birinin diğerine üstünlüğü Avrupa’da çeşitlilik gösterse de, genel olarak hastaların muayene olmak istedikleri hekimleri özgürce seçip, piyasa tarafından belirlenen bir ücret karşılığında muayene olduğu muayenehane hekimliği en çok kabul gören seçenek oldu. Hastalara hekimi seçme özgürlüğü veren bu uygulama, tahmin edileceği gibi birçok sorunu beraberinde getirmiştir.

Bunlardan en göze çarpanı, başta iyi gibi görünen bu seçim özgürlüğünün, aslında farklı ekonomik güce sahip insanlar arasında verilen hizmetler konusunda eşitsizlik yaratmasıdır. Buna rağmen, bu eşitsizlik durumu, 19. Yüzyılın sonlarına kadar çok büyük bir sorun yaratmamıştı. Asıl eşitsizlik bundan sonra, teşhis ve tedavide meydana gelen ilerlemelerle kendini belli etmeye başlamıştı. İnsanlar, özellikle o tarihlerde sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanma konusunda ısrar etmeye başlamışlardı. İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetlerinin temelleri, ve devletin ilk defa sağlık sektörüne el atması, 1848’de kabul edilen ve Sağlık Genel Kurulu gibi bir merkezi otoritenin ortaya çıkmasını sağlayan ilk İngiliz Halk Sağlığı Yasası ile olmuştur. II. Dünya Savaşı boyunca, devletin yürüttüğü Acil Sağlık Hizmetleri, İngiltere’deki birçok hastanenin yönetimini de devralmıştı ve hizmetlerin hızlı ve verimli olmaya başlaması, sağlık sektöründe devletin sürekli kontrolünü gerektirmiş ve devlet bu konuda yetkili kurum olmuştur. 1948 yılında İngiltere’nin sosyal güvenlik sistemi olarak kurulan Ulusal Sağlık Hizmetleri teşkilatı daha sonra birçok ülkenin sosyal güvenlik sistemine örnek oluşturmuştur(13,14).

Bununla birlikte modern dünyada kurulan ilk kamulaşmış sistem eski Sovyetler Birliği’nde 1920’lerde kurulmuştur. Ayrıca günümüzde Çin, Küba, İsveç ve birçok İskandinav ülkesindeki sağlık sistemleri oldukça başarılı ve gerçek anlamda kamulaşmış sistemlerdir.

Bu noktada akıllara şu soru geliyor; eğer kamulaşmış sağlık sistemi daha az maliyetli ve daha etkiliyse, niçin Amerika’daki kamulaşmış sistem bu kadar başarılı ve sistematik bir şekilde karalanmaya çalışılıyor? Belki de sadece isminden dolayıdır. İngilizce ismindeki antikapitalist çağrışımlar yapan ”kamu” ön ekinin yerine “halk” sözcüğünün getirilmesi belki işe yarayabilir. Tıpkı Amerika’daki sosyal yardım, kütüphane, okullar, parklar ve eyaletler arası karayolları gibi devlet bütçeli programlara verilen adlarda işe yaradığı gibi (13,14,16).

Hint tıbbında Susruta, M.Ö 400’de yazdığı kitabında şöyle demiştir.” Hekimlik iyileştirme sanatının ilk ve en yüksekte duran bölümüdür, iç bütünlüğü olan cennetin işleyen bir parçası ve yeryüzündeki şöhretin ta kendisidir”(15).

Hekimlik; öyle bir meslek ki, tarihte en eski, neredeyse insanlık tarihiyle yaşıt bir meslek grubu; öyle bir meslek ki, idealleri en üst seviyede tutan, bazen tanrı mertebesine çıkarılan, kutsallık atfedilen, gıpta edilen bir meslek grubu; öyle bir meslek ki, radyasyona maruz kalmak, bulaşıcı hastalıklarla, çağın vebası denen AIDS başta olmak üzere hepatit gibi öldürücü hastalıklarla iç içe yaşamak gibi riskleri bilinmesine rağmen bilinçli olarak seçilen bir meslek grubu; öyle bir meslek grubu ki, Hammurabi’den bu yana eli kesilerek, gözü çıkarılarak cezalandırılan, engizisyonda bilime inandığı için yakılan, kralı iyileştiremediği için giyotine başı konulan, ve nihayet 5237 sayılı TCK ile 25 yıl ağırlaştırılmış hapis cezası reva görülen bir meslek grubu.

Bir başka meslek söyleyin ki, hem bu kadar yüceltilsin, hem de taşıdığı riski bu kadar ağır ödesin. Yaman bir çelişki… Belki de hekimliği gizemli kılan, çekici kılan bu diyalektik yanıdır, kim bilir? (15).

Sağlıkta iletişim sorunu yaşamamak dileğiyle…

SONUÇ:

Doğada yaşayan tüm canlıların varlıklarının vazgeçilmez bir gereksinimi olarak görülen iletişim konusu, iletişimi kuranlar, zaman ve mekân gibi değişkenlere bağlı olarak özelleşmektedir. Bu kapsamda kutsal olarak addedilen hasta-hekim ilişkisi de oldukça özelleşmiş bir iletişim biçimi olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu özel iletişim biçimine bu kadar önem verilmesinin birçok farklı nedeni bulunmaktadır. Hekimlik mesleği son derece komplike olup, sıklıkla hastaların anlaması ve karar verme sürecine katılmasını sınırlayan sofistike yöntemleri içermektedir. Bunun sonucu olarak da iletişimin tarafları arasında uçurum sayılacak bir güç dengesizliği bulunmaktadır. Bu nedenle kanun koyucu bu güç dengesizliğini bertaraf etmek üzere “hukuk devleti” kurallarının geçerli olduğu tüm ülkelerde “aydınlatılmış onam” konusunu yasal mevzuatla garanti altına alıp, aksi uygulamalar için cezai yaptırımlar getirmiştir. Bir başka değişle hasta-hekim ilişkisinin sınırları yasal olarak belirlenmiştir.

Aydınlatılmış onam hastaların uygun bir iletişim yolu ile bilgilendirilip karar sürecine dâhil edilmesini garanti altına almaya çalışmakla birlikte; sıklıkla hekimler tarafından birçok tazminat ve ceza davasının konusu olarak görülmektedir. İyi hekimlik uygulamaları açısından bakıldığında ise hasta-hekim ilişkisi açısından kaçırılmaması gereken bir fırsattır.

Hekimler açısından yasal zorlamaları önlemeye yönelik stratejiler içerisinde birinci sırada gelen iletişim becerileri konusu, sıklıkla “konuşmayan hekim kötü hekimdir” sloganı ile anlatılmaya çalışılır. Ancak piyasa koşullarının sağlık uygulamalarına adapte edilmeye çalışıldığı bazı ülkelerde, hastalar müşteri olarak görülmeye başlandığında, hasta hekim ilişkisi de farklı bir yöne kayarak, örneğin hasta hakları kavramı, tüketici haklarına dönüşebilmektedir. Kutsal olarak görülen bir ilişkinin temelini oluşturan iletişim şekli de böylece ucuzlatılıp ticarileştirilmiş olmaktadır.

Neoliberal sağlık politikaları olarak tanımlanan bu girişimler sonucu, hekimler kendilerini ticaretin vahşi kuralları içerisinde, sudan çıkmış balık gibi savunmasız ve zavallı olarak gördüklerinde iş işten geçmiş olabilmektedir.

Dr. Eda YORULMAZ
Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzmanı
Yorulmaz Medikolegal Mesul Müdürü

Open chat