Covid-19 ve Tedaviyi Reddetme Kararı

*Bu yazı, Fikir Liderleri Dergisi’nin Nisan 2021 sayısında yayınlanmıştır.

Bir hastayı tedavi edebilmenin ön şartı olan “Bilgilendirilmiş Olur” yasal mevzuatı, temel olarak hastanın bir tedaviyi kabul etmeme hakkını da korumak içindir. Tedavi reddi konusunda hekimler her zaman endişelenirler. Tip II  diabet hastasının ilacını almayı reddetmesi hekimi için ciddi bir endişe nedeni olur mu? Pandemide red kararı gibi ciddi bir konuya daha sakin duygu hali ile girmek için, önce  görece kolay bir senaryo konuşalım.

Birden fazla yandaş hastalığı olan yaşlı bir hasta, tıbbi hizmetlerden yararlanmayı kabul etmesin. Bu hasta için iki ayrı senaryo düşünelim.

  1. a) Hasta önceden ilaçlarını artık kullanmayacağı ve normal yeme alışkanlıklarını sürdüreceği, diyet yapmayacağı ve hiçbir şekilde hastanede yatmayacağı konusunda yazılı bildirimde bulunmuş olsun.
  2. b) İkinci senaryoda olay ani gelişsin ve hastanın bir bildirimi bulunmasın.

 Hekim hastanın onam kapasitesinin olduğunu ya da temyiz kudretine haiz olduğunu, hukuki ehliyetinin olduğunu bilmektedir. Ama bu kapasitenin her an değişim göstereceğini de bilmektedir. Farklı bir endişesi de diabete bağlı bilişsel fonksiyonlarının değişerek ehliyetini kaybedebileceğidir. Üstelik elinde onam kapasitesi konusunda resmi bir belge de bulunmamaktadır. Hekim hastanın önceden verdiği tıbbi direktiflerin, tıpkı bir vasiyet gibi geçerli olacağı konusunda da bazı bilgilere sahiptir. Bu bilgi endişesini azaltmamaktadır. Zira hala böyle bir hastayı tedavi ederse ya da etmez ise sorumlu olup olmayacağı konusunda yeterli bilgisi olduğunu düşünmemektedir. Bu kapsamda bir adli tıp konsültasyonu zorunlu olmuştur.

Adli Tıp Konsültasyonu

Bu başlık altında “Yorulmaz MedikoLegal’in klasik yaklaşımı” örneklenecektir. Böyle bir konsültasyonda; “Adli Tıp danışmanı durumu hekimle tartışır ve ehliyeti olan yetişkin bir hastanın tedaviye rıza gösterme veya reddetme hakkına sahip olduğunu ve aksi belirtilmedikçe hastaların ehliyetine sahip olduğunun varsayıldığını açıklar.  Hekime Hasta Hakları Yönetmeliği referans gösterilerek aşağıdaki bilgiler aktarılır.”

Hastanın Tedaviyi Ret ve Durdurma Hakkı

Hastanın tıbbî girişimi reddetme veya durdurma hakkı vardır. Hasta tıbbî girişimi reddederse veya durdurmak isterse hasta tedaviyi reddetmenin neden olacağı zararlar ve riskler konusunda yazılı olarak bilgilendirilmeli ve imzası alınmalıdır. Bu belgeler de bilgiyi veren hekim tarafından imzalanır ve arşiv sistemi ile saklanır. Konu yönetmelik Madde 15-(Başlığı ile birlikte değişik:RG-8/5/2014-28994)’de belirtilmiştir. Burada “Kamu sağlığına yönelik tedbirler hariç”, sorumluluğu kendisine hatırlatılmak kaydıyla hastanın tedaviyi durdurma ve reddetme hakkı bulunduğu vurgulanmalıdır. Böylelikle Covid-19 döneminde hastaların haklarının ve sınırlarının anlaşılması daha kolay olabilir.

Yine Madde 25- “Kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere; hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. Bu halde, tedavinin uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine veyahut yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir. Bu hakkın kullanılması, hastanın sağlık kuruluşuna tekrar müracaatında hasta aleyhine kullanılamaz.” denilmesi sureti ile konuyu pekiştirmektedir.

Hekimin hastanın onam kapasitesi konusundaki endişesi için ise, “kapasite konusu, kararın verilmesi gereken zamanda söz konusu olan özel kararla ilgilidir” açıklamsı yapılır. “Kapasite, sorunun karmaşıklığına göre değişebilir ve kişinin kapasitesi zamanla değişebilir. Yani kapasite karara spesifiktir.  Bu nedenle kapasite her durumda yeniden değerlendirilmelidir. Hastanın bu özel kararla ilgili kapasitesinin kapsamlı bir değerlendirmesini yapmak ve tam olarak belgelemek doğru medikolegal strateji olacaktır. Gerekirse, uygun niteliklere sahip(psikiyatr, nörolog, adli tıp uzmanı gibi) bir meslektaştan ikinci bir görüş, yazılı konsültasyon almak güven verici olabilir.

Önceden verilecek bir kararla, tedaviyi reddetmek isteyen yetişkin bir hastanın, gelecekte kapasiteleri olmadığında isteklerine saygı duyulmasını sağlamak uygundur. Yargıtay kararlarında da referans verilen Biyotıp Sözleşmesi bu konuya izin vermektedir. Ön karar birçok şekilde olabilir ve her zaman yazılı olması da gerekmez. Ancak ispat edilebilir olması zorunludur.

Diğer taraftan karar, yaşamı sürdüren tedavinin reddi ise, yazılı, imzalı ve tanık eşliğinde olmalıdır. Yaşam risk altında olsa bile kararın geçerli olacağı açıktır. Ayrıca hastanın hangi tedaviyi reddetmek istediği de belirtilmelidir. Tedavi edilmek istemediklerine dair genel bir ifade yetersizdir.

Sağlık mesleği mensuplarının ayrıca, kişinin ön kararına açıkça aykırı bir şey yapıp yapmadığını, hastanın kararı geri çekip çekmediğini, daha sonra bir vekaletname oluşturup oluşturmadığını veya mevcut durum hakkında daha fazla bilgi sahibi olsaydı kararını değiştirip değiştirmeyeceğini gözden geçirmesi de beklenir.

Bir diğer konu yetkin ve yetişkin bir hastanın tedavi ret formunun nasıl olması gerektiği konusudur. Yorulmaz MedikoLegal “Tedavi Red Formu” terminolojisini riskli bulmaktadır. Konu tedaviye onam vermemektir. Bu nedenle söz konusu form bir onam formu gibi ayrıntılı olmalıdır. Aksi takdirde yeterince bilgilendirilmediğini söyleyen ve tedaviyi kabul etmeyen hasta, açtığı davada haklı bulunulabilir. Bu kapsamda aşağıdaki örnekte olduğu gibi bir form kullanılması tavsiye edilir.

……/……/201…. tarihinde başvuru yaptığım ve ……………………………..servisinde Dr……………………………….. tarafından yapılan kontroller ve tetkikler neticesinde hastalığımın…………………..…………………………………………… olduğu tarafıma Hekimim tarafından bildirilmiştir.

  1. a) Hastalığın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği: :……………………………………………………………………
  2. b) Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın sağlığı üzerindeki muhtemel etkileri:

…………………………………………………………………… …c) Muhtemel komplikasyonları: ……………………………………………………………………

  1. d) Tedaviye Onam vermemem durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskleri: …………………………………..….…
  2. e) Sağlığım için kritik olan yaşam tarzı önerileri:

……………………………………………………………………

  1. f) Gerektiğinde aynı konuda tıbbî yardıma nasıl ulaşabileceği:

……………………………………………………………………g)Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri:

……………………………………………………………………

Hekimim tedavi olmadığım sürece hastalığımın tüm riskleri ile ilgili detaylı olarak bilgi vermiştir. *“……………………………………………………………………”

*Yukarıda boş bırakılan alana hastanın kendi el yazısı ile “Tüm bu bilgilere rağmen hiçbir baskı altında kalmadan ve kendi iradem ile belirttiğim konudaki Tedaviyi/Tetkiki Red Ediyorum.” yazılmalıdır.

Şu konuda vurgulanmalıdır. Tedaviyi kabul etmeme hakkı mutlak bir hak değildir. Örneğin bir Yehova Şahidinin kan transfüzyonunu kabul etmeme hakkı bulunmakta ise de yaşamsal tehlike oluştuğunda, hastanın bilinci kapandığında; burada hekimlerin de bu isteğe uyma ve uymama hakları etik bir tartışma konusu olup, hekimler de kişisel kanaatleri doğrultusunda hareket edebilirler. Daha da önemlisi söz konusu hasta bir Yehova şahidinin 18 yaş altı çocuğu olabilir. Burada yasal mevzuatımız; onam verme yetkisi olan ailesinin onamının çocuğun aleyhine olduğu kanaati halinde, kararı sulh hukuk mahkemesine bırakmıştır. Bir başka deyişle yaşlıların (onam kapasitesi olmayan)  ya da çocukların aleyhine onam verildiğinde, hekimlerin durumu sulh hukuk mahkemesi kararı ile yönetmeleri gerekir. Burada ailenin kararı geçerli olmaz.

Yine “rızanın geri çekilmesi” şeklindeki tedavi kabul etmemenin de aslında her durumda bir mutlak hak olmadığı açıktır. Başlanan tedavinin durdurulması hastanın sağlığını açıkça etkileyecekse bu hak kullanılamaz. Kök hücre tedavisinde kemoterapi alan ve nakil aşamasında verici olma kararını değiştiren birinin alıcının ölmesine neden olmasına izin verilemeyeceği gerçeği, olayın anlaşılmasını kolaylaştırabilir.

Covid-19 ve Karar Verme Süreçleri

Hastalar onam vermese dahi tedavi edildiği istisna durumlar yukarıda sıralananlarla sınırlı değildir. Tedavinin zorunluğu olduğu bir başka örnek tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklardır. Burada toplumun yararı gözetilerek, aynı zamanda hastanın üstün yararı dikkate alınır. Sağlık Bakanlığı’nın Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi’ne göre; bulaşıcı hastalık tedavisinde, hastanın tedavi süresince ilaçlarının her dozunu denetleyen bir görevli gözetiminde ilacını içmesine dayanan, doğrudan gözetimli tedavi kuralı uygulanılır.  Pandemide de bu kurallar geçerlidir. Covid-19 için şu anda bakanlık güncellenmiş protokolleri ve destek tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedaviye bazı antiviral ajanlar ve klorokin dahildir. Bunlar doğrudan etkene özgü bir tedavi değildir. Hastaların diğer durumlarda olduğu gibi burada da bu tedavileri reddetme hakları bulunmaktadır. Ancak izolasyonu reddetme hakları bulunmamaktadır. Çünkü kişinin protokol önerisi tedaviyi reddetmesinin etkileri sadece söz konusu kişi ile sınırlıdır ve tedaviyi ret kapsamında değerlendirilebilir. İzolasyon ise bir kişiyi değil, toplumun üstün yararını koruyucu önlemdir.

Yaşamının son dönemindeki hastaların tedavi kabul etmeme hakları pasif ötanazi olarak görülemeyeceği gibi, Covid-19’un ölümcül bir hastalık olarak görülüp, tedavi reddi durumunda; ötanazi endişesi duyulması yersizdir. Kaldı ki mevcut tedavilerin de etkinliği tartışmalıdır. Bu cümle farklı bir soruyu da gündeme taşır.

Covid-19’a etkili bir tedavi bulunursa hastaların tedaviyi ret hakkı devam eder mi? Bu durumda da hasta eğer  etkin tedaviyi ve destek tedavisini almak istemiyorsa, yukarıda belirtilen sebeplerden dolayı, izolasyon şartıyla ret hakkı olmalıdır. Zira sonucun ölümcül olması bu hakkın kullanımına zarar getirmemektedir.

Farklı bir hasta virüse karşı etkililiği ve güvenliliği gösterilmiş olan bir tedaviyi reddediyor, ancak solunum destek tedavisi gibi diğer seçenekleri kabul ediyor olabilir. Bu durumda kaynakların adil kullanılmasını sağlama yükümlülüğümüz gündeme gelir. Zira etkin tedavi alarak çok daha kısa sürede iyileşebilecek bir hasta, tedaviyi reddettiği için yoğun bakım yatakları meşgul edilecektir. Bu durum dışarıdaki birçok hastanın tedavi alma hakkının ihlali anlamına gelebilir. Bu yüzden hastanın böyle bir talepte bulunması etik olarak sıkıntı yaratabilir. Ancak etkin tedaviye ve de destek tedavisine birlikte onam veya ret şeklinde bir zorlama yapılamaz. Hastaların tedavinin bir bölümünü kabul etmeme hakkı bulunmaktadır.

Çok zor ve önemli olan tedavi reddi konusunda; çocuk hastalar, özel dini nedenler, yaşamının son dönemindeki hastalar gibi birçok farklı sorunuzu burada tam açıklayamamış olabiliriz. Bu eksikliği ulaştıracağınız sorularla telafi etmek vazifemiz olacak.

Prof. Dr. Coşkun Yorulmaz

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.

Open chat
%d blogcu bunu beğendi: