COVID-19 pandemisi geçen yılın sonlarında ortaya çıkan bir virüsün, Antarktika dışındaki tüm kıtalarda  yarattığı küresel bir sağlık krizidir. Etkisi sadece sağlık ve tıp ile sınırlı değildir. Hukuki, etik, ekonomik ve siyasi sonuçları da sarsıcıdır. Bu yazıda “defansif tıp” dediğimiz, savunmacı veya korunmacı tıp uygulamalarının pandemi ile ilişkilerini sorgulanıp, iki kurgusal olgu üzerinden konu değerlendirilmiştir.

Bu çalışma Covid 19 (SARS CoV-2) pandemisi hakkında çok az bilgimiz olduğu, Ebola, HIV, SARS, kolera, sıtma vb pandemilerindeki deneyimlerimize benzemeyen birçok özelliğiyle dalga dalga yayılan bir büyük küresel kriz olduğu gerçeği ön kabulü ile yapılmıştır. Gün itibariyle dünyadaki vaka sayısı 100 milyona yaklaşmış, ölüm sayısı ise 2 milyona merdiven dayamıştır (1). Böyle bir katostrofik tabloda hukuk da dahil normatif analizlerin yapılması güçleşmektedir. Bu nedenle “defansif tıp” davranış biçimini yorumlamak için de bu ürkütücü tabloyu hatırda tutmak gerekliliği vardır.

Kısa bir tanım ile “defansif tıp” hekimlerin malpraktis suçlamalarından ve davalarından korunmak amacıyla gerekenden daha fazla tetkik, test, konsültasyon istemesi, böylece tanı ve tedavi sürecini uzatması (pozitif) veya riski yüksek hastaları kabul etmemesi ya da yapması gereken yüksek riskli tıbbi işlemleri yapmaktan kaçınması (negatif) olarak tanımlanabilir (2). Aslında pandemi öncesinde gittikçe artan oranlarda defansif tıp uygulamalarını bildiren yayınların olduğunu hatırlatmakta yarar vardır. Bu yayınlarda pozitif defansif tıp uygulamalarının dünya genelinde %70 oranlarına çıktığını göstermektedir. Negatif olan defansif davranış, yani hastanın sorumluluğunu almamak, tanı ve tedavi sürecinde çekinik davranarak yapılması gerekeni yapmamak daha az yaygındır %10 seviyelerindedir (3,4).  Bunu iki kurgusal örnek ile anlatalım. Aslında olgular arttırılabilir, çeşitlendirelebilir, amaç defansif tıp uygulamalarının pandemi döneminde nasıl olabileceğini hatırlatmaktır.

Olgu 1 :  65 yaşında erkek hasta, öksürük, halsizlik, sırt ağrıları ve ateş nedeniyle Covid acil  polikliniğine başvuruyor. Muayene ve rutin tetkikler sonucu PCR testi isteniyor. Acilde görevli doktor bu işlemi yapıyor ve hasta semptomatik ilaçlar verilerek kontrole gelmek üzere eve gönderiliyor. Ertesi gün test negatif geliyor ve evde takip edilmesine karar veriliyor. Hastanın şikayetleri artınca tekrar geldiği poliklinikte hastaneye yatışı yapılarak yeni bir test ile birlikte standart Covid19 tedavisine başlanıyor. İkinci test pozitif geliyor. Hastanın klinik tablosu ağırlaşıyor ve bir hafta sonra yoğun bakım kliniğine alınıyor. Entübe edilen hasta iki hafta sonra tüm müdahalelere rağmen vefat ediyor. Hasta sahipleri ilk testi alan hekimin bu işlemi uzaktan ve baştan savma, adeta burun ucundan aldığını, kendisine bu hatırlatıldığında “hastanın içine mi gireyim, benim de ailem var” dediğini iddia ederek (negatif defansif tıp),  kayıtsızlık içindeki hekim tarafından hastalarının yatırılmadığını, geç tanı konularak geç tedaviye başlandığını, bu nedenle özen eksikliği ve ihmali davranış olduğunu iddia ediyorlar.

Olgu 2 : 45 yaşlarında erkek hasta, yoğun bakım kliniğinde on gündür entübe olarak yatmakta. Hastanın gece oksijenlenmesinin bozulması üzerine çekilen akciğer grafisinde pnömotoraks saptanıyor. Yoğun bakım nöbetçi hekimi acil göğüs cerrahisi konsültasyonu istiyor. Gelen icap nöbetçisi  konsültan hekim Dr W saat 23.00 de hastada pnömotoraksın  olduğunu, ancak sabah yeni bir grafi ile tekrar değerlendirmenin uygun olduğunu belirtiyor (pozitif defansif tıp). Ertesi sabah yeniden grafi çekilerek aynı hekim çağrılıyor, ancak kendisinin nöbetinin bittiğini, icap nöbetçisi doktor X’i çağırmalarını söylüyor (negatif defansif tıp). Davete icabet eden Dr X derhal toraks drenajı uyguluyor. Ancak hasta kısa bir süre sonra kaybediliyor. Hasta sahipleri göğüs drenajının vaktinde yapılmadığını, Dr W’nin bu işlemi yapmamak için sabahı bekleyip Dr X tarafından yapılmasını istediğini, bu nedenle gecikmenin hasta için dönüşümsüz  zarara yol açtığını iddia ederek hastanın ölümünden Dr W’nin sorumlu olduğunu iddia ediyorlar.

Her iki olguda da defansif tıbbın tipik göstergelerine  ayrıntıya girmeden bakalım.  İlkinde, hekimin kendisini korumak için usulüne uygun olarak test işlemini gerçekleştirmemesi, standart tedavi kılavuzuna uygun davranmaması ikincisinde ise; işlemi erteleyerek sorumluluktan kaçınmayı hedeflenmesi, sorumluluğu alması ama sonlandırmaması düşünülebilir.  Bu olgular tamamen kurgusaldır ve örnek olması amacıyla yazılmıştır, amaç buradaki defansif tıp davranışlarını vurgulamaktır, davranışları hukuken değerlendirmek bu yazının amacı içinde değildir. Burada bu değerlendirmeyi yapacak olan mahkemedir. Adaleti sağlayacak olan mahkeme  için  tek bir yol vardır; bilirkişiye başvurmak.  Bilirkişi raporları mahkemeyi bağlayıcı değildir, ancak genel olarak bilirkişi kurumlarının verdikleri rapor doğrultusunda karar verilmektedir. Anahtar kelime, sihirli kelime budur: Bilirkişilik veya bilirkişi kurumu. İleride normal yaşama geçildiğinde  olası defansif tıp uygulaması sonucu açılabilecek tıbbi malpraktis davalarında bilirkişiler ve bilirkişi kurumları nasıl davranmalıdırlar? Defansif tıp uygulamasında bulunmanın “görevi ihmal süratiyle görevi kötüye kullanmak” (TCK 257) veya  taksirli suç (TCK 85)  hatta bilinçli taksir (TCK 22) veya benzeri hukuki yaptırımlar kapsamında değerlendirilip değerlendirilmemesi konusu tamamen “bilirkişi” kavramında anlam ve önem kazanmaktadır. Bu nedenle “Covid-19 Bilirkişi Sorumluluğu”  (Kavram 1) olarak adlandırabileceğimiz yeni bir kavramın önemini vurgulamak isterim (5). Çünkü defansif tıp davranışı pandemiden önce  de vardı, pandemi döneminde de olacak,  sonrasında da devam edecektir. Önemli olan pandemi dönemindeki uygulamaların bilirkişilerce farklı bir bakış açısıyla değerlendirilmesidir. Örneğin; bu dönem için tıbbi kayıtların eksiksiz olmasının beklenmesi, acilde atlanmış bir “iskemik kalp hastalığı komplikasyonunu” her zamanki bilimsel standartlarla değerlendirilmesi bilirkişi için ne derecede doğru olacaktır. Burada söz bilirkişidedir. Bilirkişilik Daire Başkanlığı’nın yayınladığı “Bilirkişilerin Uyacağı Rehber İlkeler ve Bilirkişi Raporlarında Bulunması Gereken Standartlar” bellidir (5). Bu maddelere ek olarak bilirkişinin gerçek anlamda, özünde “nezih” olması gerekir. Bilirkişi özellikle hukuki bilgiyle çözümlenmesi gereken hususlara yönelik oy ve görüş bildirmekten kaçınmalıdır. Aksi tutum bilirkişilik görevinin sınırını aşmayı ve hakimin yerine geçmeyi ifade eder, yani hadsizlik söz konusu olur. Böyle örnekler olduğu için bu konuya dikkat çekmek isterim.

Defansif tıp uygulayarak hekimler kendilerini güven altında hissedeceklerini düşünse de kendilerine karşı  güvenin sarsılmasına hatta  hasta güvenliğini riske atmak ve sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin yükselmesine de neden olabildikleri birer gerçektir (6). Yargıtay’ın “tıbbın gerek ve kurallarına uygun davranılmakla birlikte hastanın zarar görmesi durumunda hekimlerin sorumlu tutulacağına” dair kararlar verdiği, yani “kusursuz sorumluluğun” kabulü ile birlikte  hekimlerin kesinlikle daha da defansif tıbba yöneldiği,  hekimlerin hastasından korkar duruma düştükleri ve hastayı sevk etmeye eğilimin arttığına dair bilgilerin gizlisi saklısı yoktur. Çünkü dava edilmek bir çok hekim için duygusal ve fiziksel olarak aşırı derecede strese neden olmaktadır, hatta kendilerinin cezalandırılmış olduklarını düşünmektedirler.

Pandemiye dönecek olursak, ilginç bir gözlem olarak halkın defansif  tıbbı kendilerinin uyguladığı, ertelenebilir veya acil durumlar dışındaki tıbbi sorunları öteleyerek hastanelere gitmediğini, Covid 19 yoğunluğu yüksek olan hastanelerden uzak durduğunu adeta “ters” defansif tıbbı yarattıklarını söylemeliyiz. Örneğin; SGK verilerine göre hastaneye müracaat sayıları hastalığın ilk görüldüğü Mart 2020’de düşmeye başladı ve Mart-Temmuz 2020 arasındaki 5 aylık dönemde % 47.3’lük bir düşüş yaşandı (7). Halk “reverse” defansif  tıp uygularken,  ne virüse ne de yasal sorumluluklara karşı bağışıklığı olmayan hekimlerin “pozitif” defansif tıp uygulamalarında normal dönemlerden farklı olarak değerlendirilmelerine inanmaktayım.  Ayrıca bu kadar bilinmezlerle dolu, kolay bulaşma ve yüksek mortalite oranları taşıyan bir hastalık tehlike çemberinin en dış halkasında bulunan sağlık çalışanlarını refleks olarak savunmaya itmektedir ve bu davranış biçimi doğaldır. Kaldı ki üzerinde hukuki ve etik  tartışmaların olduğu teletıp uygulamalarının pandemi döneminde açık bir ihtiyacın sonucu olarak yaygın ve resmi yönlendirmelerle kullanılmasını net olarak gözlemlemekteyiz. Bu uygulamaları da göz önünde bulundurarak esasen yetersiz çalışma koşullarında olan ve pandeminin niteliklerinden, hasta yakınlarının tutum ve davranışlarından bağımsız olarak hekimlerin davranış ve uygulamalarından sorumlu tutulması pandemilerde düşünülmelidir, esas mesele budur.

Hastalığın tanısının korunması, tedavi ilkeleri  henüz standart değil hatta belirsiz ise “hatalı/geç tanı”, “yanlış/eksik tedavi” gibi şikayetler ne derecede geçerlidir?   Türkiye’de Yüksek Yargı’nın bilimsel standartlara bakışı; “benzer koşullar altında ortalama bir klinisyenden beklenen bakım” şeklindedir. Bu genellikle bilirkişilerin de bir davadaki hastaya “bakım yükümlülüğünün sağlanıp sağlamadığını” belirlemede kullandığı standarttır.  Bilirkişi için bu ve benzeri kılavuzlar  önem kazanır.  Sağlık Bakanlığı tarafından güncellenerek yayınlanan  “Covid19 Salgın Yönetimi ve Çalışma Rehberi” elimizde önemli bir kılavuzdur (8). Keza Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) benzer bir kılavuzu da bilirkişiler için yardımcı olacak standartlardandır (9).

Çözüm önerilerine gelecek olursak şu ana kadar olumlu tek girişim Sağlık Bakanlığı’nın 21.07.2010 tarihinde yayımladığı  düzenleme ile “Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları”’nda Covid19’un eklenmiş olması, yani pandemi sırasındaki mesleki faaliyetlerin zorunlu mesleki sorumluluk sigortası kapsamına alınmış olmasıdır.  Bu kararı tamamlayacak bir diğer adım ise  Sağlık Bakanlığı kamu hastanelerinde çalışan şağlık çalışanlarına karşı  açtığı rücu davalarından bu dönem için vazgeçmesi  ve bunu öncelikle duyurması olmalıdır. Bu adım hekimleri  tazminat davalarının korku ve baskısından korur. Bir diğer öneri özellikle COVID-19 kaynaklı malpraktis iddialarını öncelikli ve özel olarak değerlendirecek “Covid19 Bilirkişi Heyetleri” kurulmalıdır. Bu kurularda adli tıp uzmanı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve yoğun bakım uzmanı yer almalıdır. Bu kurullar Sağlık Bakanlığı, TTB ve DSÖ yayınladığı rehberleri standart olarak kabul etmelidir.  BU olağanüstü dönem için “Bilimsel Standartlar” yerini, mantıklı tanı ve tedavi rehberlerine, yani “Covid19 Tıbbi Bakım Standardı”na ( Kavram 2) bırakmalıdır. Yargı bilimsel standartlar yerine Covid19 Tıbbi Bakım Standartlarının esas almalıdır. Normal zamanlarda bile tıbbi uygulamalardaki bilimsel standartların standardı sıklıkla tartışılmaktadır (5 ).

Sağlık Bakanlığı 17.03.2020 (E.546)  ve 21.03.2020 tarihlerinde kamu-özel sağlık kuruluşu ya da serbest çalışan statüsü, uzmanlık dalı ayrımı olmaksızın, uzmanlık öğrencileri de dahil tüm hekimlerin pandemi sürecinde tanı ve tedavi birimlerinde görevlendirme yapılmasını bildirmiştir. Ancak kanımca Covid19 ile bağlantılı olmayan uzmanlık dallarınında görevli özellikle uzmanlık öğrencilerinin (örneğin, radyoloji, fizik tedavi, ortopedi, göz vb…) ön saflarda yani Covid19 poliklinik ve servislerinde görevlendirilmemesi, planlamanın idarece buna göre yapılması gerektiğine inanıyorum.

Sonuç olarak;  yukarıdaki görüş ve öneriler doğrultusunda, Kavram 1 ve 2 sağlık sisteminde yerini almalı, bilirkişi tespiti buna göre düzenlenmelidir. Covid19 pandemi dönemi  genelde hekimleri, özelde uzmanlık öğrencileri (asistanlar), acil tıp  ve aile hekimleri  açısından yasal olarak koruyucu olmalıdır.

Prof. Dr. Faik Çelik

 

KAYNAKLAR

  1. https://www.worldometers.info/coronavirus/ (erişim tarihi 30.12.2020)
  2. Yeşiltaş A, Erdem R. : Defansif Tıp Uygulamalarına Yönelik Bir Derleme. Süleyman Demirel Universitesi Vizyoner Dergisi, 2019, 10:23, 137-150
  3. Ridic G, Howard T, Ridic O. :Medical Malpractice in Connecticut: Defensive Medicine, Real Problem or a Red Herring – Example of Assessment of Quality Outcomes Variables. Acta Inform Med. 2012; 20(1): 32-39
  4. Anderson RE: Billions for defense. Arch Intern Med. 1999; 159:2399- 2402
  5. Yorulmaz :  Covid19 TıbbiUygulama  Hata İddiaları. https://www.yorulmazmedikolegal.com/kategori/covid-19/covid-19-tibbi-uygulama-hata-iddialari/  (erişim tarihi 30.12.2020
  6. Hösükler E, Erkol Z.: Koruyucu hekimlikten korunmacı hekimliğe evrim: Defansif tıp. Erkol ZZ, Doğramacı YG, editörler. Tıp Hukuku. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. p.97- 104.
  7. https://tr.euronews.com/2020/11/19/koronavirus-salg-n-nda-genel-hasta-say-s-yar-ya-dustu-hasta-bas-na-maliyet-yuzde-65-artt (erişim tarihi : 28.11.2020)
  8. https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66393/covid-19-salgin-yonetimi-ve-calisma-rehberi.html (erişim tarihi 30.11.2020)
  9. https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19 (erişim tarihi 30.11.2020)

*Bu yazı 09.01.2021 tarihinde IV. Uluslararası Tıp Hukuku Kongresinde sunulmuştur.